Die Welt ist nicht opioideal

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Kaum ein Tag vergeht ohne neue Hiobsbotschaften zum Schmerzmittel-Abusus. Oft wird dabei übersehen, dass es auch eine Kehrseite gibt: Viele Patienten leiden an unerträglichen Schmerzen und werden nicht adäquat behandelt. Woran liegt das?

Massenhafte Verschreibungen und der Missbrauch von starken Schmerzmitteln wie Opiaten ist von großem medialen Interesse. Ein anderer Aspekt findet in der Debatte hingegen kaum Beachtung: Nicht alle Schmerzpatienten erhalten die Behandlung, die sie brauchen. Amerikanische Wissenschaftler untersuchten den Zusammenhang zwischen chronischen Schmerzen und Suiziden. Sie sehen unzureichende Analgesien als möglichen Grund für eine Selbsttötung.

Durch Schmerzen in den Tod getrieben

Emiko Petrosky untersuchte Informationen über 123.181 Suizide aus den Jahren 2003 bis 2014 aus dem amerikanischen National Violent Death Reporting System (NVDRS). Von allen Betroffenen gab es bei 10.789 (8,8 Prozent) Hinweise auf chronische Schmerzen. Dazu zählten unter anderem Rückenschmerzen, Arthritis oder Schmerzen aufgrund von Tumoren. Die Dunkelziffer ist möglicherweise deutlich höher. Petrosky berichtet, in Abschiedsbriefen hätten zwei von drei Selbstmördern akute oder chronische unerträgliche Schmerzen als Grund für ihren Freitod angegeben. Er hält eine schlechte Kontrolle chronischer Schmerzen daher für einen möglichen Grund, sich das Leben zu nehmen. Grund genug, die oft zitierte Opioid-Epidemie in alle Richtungen zu hinterfragen.

These 1: Es gibt zu wenige Schmerzexperten

Eine Erklärung für die Defizite im Bereich der Schmerztherapie hat Prof. Joachim Nadstawek, Präsident des Berufsverbands der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland (BVSD), parat. „Noch immer warten Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen auf eine Verbesserung ihrer Versorgungssituation“, sagt der Anästhesist. „Und noch immer dauert es im Schnitt vier Jahre, bis ein Patient eine geeignete Therapie findet.“ Fehlversorgung sei dabei häufig. Klar ist, dass Nadstawek auch die Interessen seines Befufsverbands im Blick hat. Für Deutschland fordert er „neue schmerzmedizinische Versorgungsstrukturen“. Doch was genau ist damit gemeint?

Derzeit gibt es nur 1.206 ambulant tätige Schmerzspezialisten. Dies sei zu wenig, um den Bedarf zu decken, schreibt der BVSD.
Nadstawek fordert die Einführung einer schmerzmedizinischen Bedarfsplanung.
Da sich die Bedarfsplanung zur vertragsärztlichen Versorgung an Facharztgruppen orientiert, wäre ein Facharzt für Schmerzmedizin denkbar.
Mit Zusatzweiterbildungen (gemäß Muster-Weiterbildungsordnung) oder Rahmenvereinbarungen für Qualitätssicherungsmaßnahmen (wie im V. Sozialgesetzbuch, § 135 Abs. 2 vorgesehen) soll der Versorgungsbedarf zusätzlich sichergestellt werden.

These 2: Im chirurgischen Bereich fehlen Qualitätsindikatoren zur Analgesie

In einer Arbeit stellten Forscher fest, dass die Qualität der postoperativen Schmerztherapie an deutschen Krankenhäusern erheblich variiert. Prof. Dr. Winfried Meißner vom Uniklinikum Jena analysierte zusammen mit Kollegen Daten aus 138 Krankenhäusern. Seine Kohorte umfasste 21.114 OPs. In Unikliniken berichteten 2,44 Mal mehr Patienten über starke Schmerzen und in Schwerpunktkrankenhäusern waren es 1,39 Mal mehr als in Häusern der Grund- und Regelversorgung. Schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen kamen in Unikliniken 2,12 bzw. 1,87 Mal häufiger in Schwerpunktkrankenhäusern vor. „Auf dem Gebiet der postoperativen Schmerztherapie besteht erheblicher Optimierungsbedarf“, schreibt Meißner. „Qualitätsindikatoren im Bereich Akutschmerzmedizin könnten möglicherweise helfen, die Versorgungssituation der Patienten zu verbessern.“

Erstaunlich ist, dass Patienten aus Kliniken der Grund- und Regelversorgung eine bessere Ergebnisqualität der postoperativen Schmerztherapie zeigten als Patienten aus Schwerpunkt- und Universitätskliniken. Dass Krankenhäuser einer höheren Versorgungsstufe eine schlechtere Ausstattung besäßen oder weniger medizinisch-technische Ressourcen hätten, könne nicht der Grund dafür sein, so die Autoren. Sie vermuten, dass „weiche“ Faktoren in diesen Kliniken einen größeren Einfluss auf die Ergebnisqualität einer Schmerztherapie haben. Dazu zählen zum Beispiel eine höhere Personalfluktuation, ein niedrigerer Ausbildungsstand, größere Anonymität und Kommunikationsdefizite sowie unterschiedliche Erwartungen der Patienten an die jeweiligen Einrichtungen.

Im Jahr 2013 kamen deutsche und niederländische Forscher zu dem Ergebnis, dass Patienten vor allem bei kleineren chirurgischen Eingriffen wie einer Appendektomie oder Tonsillektomie über starke postoperative Schmerzen klagen. Bei größeren Eingriffen seien die Schmerzen im Vergleich geringer. Bei diesen Eingriffen würde eher auf eine bessere Schmerztherapie geachtet, so die Autoren. Für die Studie wurden Beschwerden bei 50.000 Patienten nach 179 verschiedenen chirurgischen Eingriffen standardisiert erfasst.

These 3: Leiden trotz Leitlinie

Dr. Johannes Horlemann, Facharzt für Innere Medizin und Allgemeinmedizin bzw. Experte für Schmerztherapie sieht ebenfalls Schwachstellen im Bereich der Schmerztherapie: „Obwohl sich Opioide weltweit durch Wirksamkeit und Verträglichkeit gegenüber vielen Formen von Schmerzen etabliert haben, besteht eine weit verbreitete Opioidphobie.“ Dadurch bekämen auch jene Patienten keine Opioide verschrieben, die sie dringend bräuchten, so seine Vermutung. Kollegen rät er, sich die S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ vorzunehmen. In den Empfehlungen heißt es: „Bei einer Langzeittherapie mit Opioiden soll in regelmäßigen Abständen überprüft werden, ob die Therapieziele weiter erreicht werden und ob es Hinweise für Nebenwirkungen (z. B. Libidoverlust, psychische Veränderungen wie Interesseverlust, Merkfähigkeitsstörungen sowie Sturzereignisse) oder für einen Fehlgebrauch der rezeptierten Medikamente gibt.“ Das betrifft beispielsweise chronische Schmerzen aufgrund orthopädischer Erkrankungen. Abhängigkeit ist in der onkologischen Palliativmedizin eher zweitrangig.

Genauer hinsehen statt pauschalisieren

Bleibt als Fazit: Wer von einer Opioid- oder Analgetika-Epidemie spricht, bewertet das Thema zu pauschal. Abhängigkeit ist ein großes Problem. Aus Angst vor Opioid-Missbrauch gänzlich von Verschreibungen abzusehen, ist jedoch der falsche Weg. Viele Schmerzpatienten sind auf die Therapie mit stark wirksamen Analgetika, also auch Opioiden, angewiesen. Nach wie vor gibt es Patientengruppen, die nicht adäquat versorgt werden. Im Mittelpunkt sollten deshalb nicht statistische Verordnungsdaten, sondern Menschen und patientenbezogene Parameter stehen.

Quelle: news.doccheck.com

Benzodiazepine riskant für Opioidanwender

Benzodiazepine riskant für Opioidanwender

Ärzte Zeitung online, 26.10.2018

Ko-Therapie hat unerwünschte Wirkungen

Patienten unter Langzeittherapie mit Opioiden ohne zwingenden Grund ein Benzodiazepin zu verordnen, ist keine gute Idee. Das bestätigen neue Daten aus den USA: Unter einer Ko-Therapie kommt es einer Studie zufolge häufiger zu Komplikationen.

Von Beate Schumacher

© Mladen Zivkovic / Getty Images / iStock

Jeder vierte Patient mit langfristiger Opioidtherapie erhielt in einer US-Studie zumindest zeitweise auch ein Benzodiazepin.

Das Wichtigste in Kürze

  • Frage: Wie häufig und mit welchen Konsequenzen werden Patienten unter Opioiddauertherapie mit Benzodiazepinen behandelt?
  • Antwort: In einer US-amerikanischen Studie war jeder vierte Opioidpatient betroffen. Unter der Ko-Therapie gab es mehr Stürze und Notfallbehandlungen.
  • Bedeutung: Die gemeinsame Anwendung ist nach Möglichkeit zu vermeiden.
  • Einschränkung: Retrospektive Analyse, keine Angaben zu Ereignishäufigkeiten vor der Therapie.

PORTLAND. In der Leitlinie des US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention zu chronischen Schmerzen wird davon abgeraten, Opioide und Benzodiazepine gemeinsam anzuwenden.

Im Alltag scheint das bislang aber wenig Beachtung zu finden: Laut einer Studie aus dem Bundesstaat Oregon erhält jeder vierte Patient mit langfristiger Opioidtherapie zumindest zeitweise auch ein Benzodiazepin (Pain Medicine 2018; online 10. September). Unter der Ko-Therapie kommt es, selbst nach Abzug anderer Risikofaktoren, häufiger zu Komplikationen.

Mehr Stürze unter Ko-Therapie

Studienteilnehmer waren 517 Patienten, die wegen muskuloskeletaler Schmerzen seit mindestens einem Jahr mit Opioiden behandelt wurden. 24,6 Prozent hatten in dieser Zeit auch mindestens einmal ein Benzodiazepin verordnet bekommen, die mittlere Behandlungsdauer betrug sieben Monate.

Die Wahrscheinlichkeit einer solchen Verordnung war signifikant erhöht, wenn bei den Patienten eine Angststörung (Odds Ratio, OR: 4,7), eine posttraumatische Belastungsstörung (OR: 2,2) oder eine Bipolar-Erkrankung (OR: 3,8) diagnostiziert worden war.

Als mögliche Nebenwirkungen der kombinierten Behandlung wurden Stürze in den zurückliegenden drei Monaten sowie die Vorstellungen in der Notfallambulanz im zurückliegenden Jahr erfasst.

Beide Ereignisse traten bei den Benzodiazepinpatienten signifikant häufiger auf: Das Risiko zu stürzen war 3,3-mal, das für das Aufsuchen einer Notfallambulanz 1,7-mal so hoch wie bei den 380 Patienten ohne Benzodiazepinverordnung.

Dilemma für Ärzte

Die Studienergebnisse würden mit früheren Beobachtungen in Einklang stehen und die unerwünschten Effekte der kombinierten Behandlung bestätigen, schreiben die Studienautoren um Dr. Bobbi Jo Yarborough vom Kaiser Permanente Northwest Center for Health Research in Portland.

Die Wissenschaftler sehen allerdings auch das Dilemma, vor dem Ärzte stehen, die Schmerzpatienten etwa mit PTBS oder Angststörungen behandeln: Viele Ärzte wüssten zwar um die Notwendigkeit, gemeinsame Verordnungen von Opioiden und Benzodiazepinen zu reduzieren, hätten damit im Alltag aber Schwierigkeiten, etwa weil lange Diskussionen mit den Patienten erforderlich wären.

Sie bräuchten „Werkzeuge und Strategien, wie sie Patienten mit Schmerzen und psychiatrischen Problemen behandeln und dabei vor Schaden bewahren“, so die Wissenschaftler.

Warnhinweise für Opioide und Benzodiazepine wurden von der US-Gesundheitsbehörde FDA bereits im Jahr 2016 beschlossen. In den Produktinformationen muss auf „schwerwiegende Risiken für Atemdepression, Koma und Tod“ bei kombinierter Anwendung der beiden Substanzklassen hingewiesen werden.

Im April 2018 hat die Koordinierungsgruppe für Verfahren der gegenseitigen Anerkennung und dezentrale Verfahren (CMDh) für Europa entsprechende Textanpassungen der Produktinformationen empfohlen.

Die zuständigen nationalen Behörden haben entsprechende Anträge auf Änderungen der Produktinformationen von Zulassungsinhabern für national zugelassene Produkte in Europa erhalten.

Quelle: aerztezeitung.de

Neuer Ansatz für die Schmerztherapie

Schmerzen
Ärzte Zeitung online, 06.07.2017

Neuer Ansatz für die Schmerztherapie

BERLIN. Eine spezielle Morphin-Formulierung – Polyglycerol-Morphin – könnte weniger Nebenwirkungen verursachen, als eine Schmerztherapie mit herkömmlichen Opioiden. Das berichtet die Freie Universität Berlin unter Bezug auf eine aktuelle Publikation (Elife. 2017; online 4. Juli).

Die Forscher koppelten konventionelles Morphin an Trägermoleküle, die nur im entzündeten Zielgewebe gelöst werden. Dadurch ließen sich Nebenwirkungen im gesunden Gewebe verhindern, so die Wissenschaftler. Zu solchen Nebenwirkungen zählen ja unter anderem Benommenheit, Übelkeit und Obstipation bis hin zum Atemstillstand.

Das neue Molekül erprobten die Forscher bisher im Tiermodell und in Zellkulturen. (eb)

 

 

Quelle: aerztezeitung.de

 

Mit Opioiden aus der Schmerzspirale ausbrechen

Mit Opioiden aus der Schmerzspirale ausbrechen

Um einer Chronifizierung von Schmerzen entgegenzuwirken, ist eine individualisierte Behandlung mit Opioiden oft der erste Schritt.

Ärzte Zeitung online, 19.05.2017

Chronische Schmerzen

FRANKFURT/MAIN. Bis zu 15 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter chronischen Schmerzen. Unbehandelt lassen diese jede Bewegung schmerzen, was oft zu einer Vermeidungshaltung und Bewegungsmangel führt. Und schon befinde sich der Patient in einer Schmerzspirale, aus der man mit einer multimodalen Therapie ausbrechen müsse, so Dr. Sabine Hesselbarth, niedergelassene Fachärztin für Anästhesie und spezielle Schmerztherapie, Mainz, bei einem Symposium der Firma Mundipharma.

„Häufig ist die medikamentöse Therapie mit Opioiden der erste Schritt, um eine multimodale Therapie überhaupt beginnen zu können“, sagte Hesselbarth. Sie verdeutlichte die Komplexität der Schmerztherapie am Beispiel einer Patientin. Diese kam 2009 im Alter von 53 Jahren mit dumpfen, ziehenden, brennenden Dauerschmerzen im unteren Rücken zu der Schmerzmedizinerin.

Außerdem lagen Komorbiditäten vor, etwa eine beidseitige Gonarthrose mit Knieprothese rechts, Adipositas, Nikotinabusus und eine KHK. Auch psychovegetative Beschwerden wie Schwindel, Schlaf- und Konzentrationsstörungen beschrieb die Patientin. Die bisherige Therapie umfasste bis zu 5 x 600 mg/d Ibuprofen und Novaminsulfon bei Bedarf. „Ziel einer Schmerztherapie ist auch die Korrektur einer Fehltherapie“, so Hesselbarth. Sie habe bei der Patientin zunächst die NSAR abgesetzt und eine Opioidtherapie mit zweimal täglich 20 mg Oxycodon unter Antiemetikum begonnen und nachts zusätzlich Mirtazapin 7,5–15 mg und Novaminsulfon angesetzt. Dies führte zur Reduktion der Schmerzstärke auf der numerischen Rating Skala (NRS; 0 = kein Schmerz, 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen) von 8-9/10 auf 6/10 NRS. Auch Psychotherapie, Physiotherapie und Reha-Sport waren im multimodalen Setting enthalten.

Wichtig sei auch die regelmäßige Kontrolle der Effektivität der Maßnahmen, betonte Hesselbarth. So habe ihre Patientin trotz Laxanzien über anhaltende Obstipation geklagt, sodass die Anästhesistin die Behandlung auf zweimal täglich 20 mg Oxycodon/10 mg Naloxon (Targin®) umstellte. Die Kombination mit Naloxon erhält die normale Darmfunktion und die Patienten leiden weniger an Übelkeit, Erbrechen und Schwindel. „In den Jahren 2011 bis 2015 war der NRS mit 2-3/10 stabil und die Patientin zufrieden,“ so Hesselbarth. (ajr)

Quelle: aerztezeitung.de

Ärztezeitung: Medikation bleibt Einstellungssache

Schmerzen

Medikation bleibt Einstellungssache

Schmerzmediziner schlagen Alarm: Die Austauschpflicht für Opioide schadet vielen Patienten. Der GBA lässt sich Zeit damit, sie auf die Substitutionsverbotsliste zu setzen.
BERLIN. Schmerztherapeuten und Patienten mit chronischen Schmerzen fühlen sich von der Politik im Stich gelassen. Seit Jahren fordern medizinische Fachverbände und Patientenorganisationen ein Austauschverbot für stark wirksame Opioid-Analgetika. Bislang ohne Erfolg. Und das, obwohl sich in der vergangenen Legislaturperiode sowohl der Petitionsausschuss als auch der Gesundheitsausschuss des Bundestages dafür ausgesprochen haben.

Mehr als 80 Prozent der Umstellungen erfolgten aus rein ökonomischen Gründen, sagte Birgitta Gibson, Vizepräsidentin der Deutschen Schmerzliga, am Dienstag in Berlin.

[…]

→ Zum kompletten Artikel: https://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/arzneimittelpolitik/default.aspx?sid=862378&cm_mmc=Newsletter- _-Newsletter-C-_-20140604-_-Arzneimittelpolitik

Quelle: Gesundheitsnachrichten der Deutschen Schmerzliga e.V.