Informationen zur Langfristgenehmigung einer Heilmittelverordnung für gesetzlich Krankenversicherte

Viele chronische Schmerzpatienten haben Probleme, in ausreichendem Umfang Verordnungen zur Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie zu erhalten. Einigen CRPS-Erkrankten geht es genau so. Seit dem 01.07.2011 haben gesetzlich krankenversicherte Menschen mit schweren und langfristigen Behinderungen die Möglichkeit, einen Antrag gemäß § 8 Abs. 5 der Heilmittelrichtlinie (HeilM-RL) zu stellen. Der Antrag bei der Krankenversicherung kann feststellen lassen, dass die besondere Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung vorliegt und somit ein dauerhafter Heilmittelbedarf gegeben ist. Dies betrifft vor allem die Bereiche Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie. Von dieser Neuregelung sollten nur die Patienten Gebrauch machen, die Schwierigkeiten haben, Verordnungen in einem ausreichenden Umfang für ihre Heilmittelbehandlung zu erhalten. Sie können bei Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung einen Antrag stellen und feststellen lassen, dass die besondere Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung vorliegt und somit ein dauerhafter Heilmittelbedarf gegeben ist. Unter dem nachfolgenden Link https://www.igmetall-augsburg.de/news/meldung.html?id=49775 ist der Sachverhalt erläutert und man findet dort einen Musterantrag. Wird der Antrag genehmigt, ist zu beachten, dass die Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung keine ärztliche Verordnung ersetzt. Für die fortlaufende Heilmittelbehandlung muss auch weiterhin eine Heilmittelverordnung (außerhalb des Regelfalls) durch den behandelnden Arzt ausgestellt werden, der große Vorteil für uns Patienten ist, dass der Arzt mit dem Ausstellen dieser Verordnungen keine Probleme hat, denn sie belasten nicht sein Budget. Außerdem erhält man dann je Verordnung jeweils 10 Behandlungen, was schon eine große Erleichterung ist. Viele Ärzte kennen diese Neureglung noch gar nicht und sind erfreut, wenn sie darüber informiert werden. Es gibt schon einige CRPS-Patienten, deren Antrag von den jeweils zuständigen Krankenkassen genehmigt worden ist.

Rechtliche Grundlagen

Wenn es sich um eine langfristige Genehmigung einer Verordnung außerhalb des Regelfalls handelt (§ 8 Abs. 5 HeilM-RL), wird das Budget des Arztes nicht belastet. Dies ergibt sich aus § 106 Abs. 2, § 32 Abs. 1 a SGB V.

§ 32 Abs. 1a SGB V Heilmittel

(1a) Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf haben die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel von der Krankenkasse für einen geeigneten Zeitraum genehmigen zu lassen. Das Nähere, insbesondere zu den Genehmigungsvoraussetzungen, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Über die Anträge ist innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen.

§ 106 Abs. 2 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(2) Die Verordnung der nach § 32 Absatz 1a Satz 1 genehmigten Heilmittel unterliegt nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Satz 1.

Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe hat unter dem Titel »Praxisbesonderheiten / Langfristverordnung – Hinweise und Erläuterungen zu neuen Vereinbarungen in der Heilmittelversorgung« veröffentlicht. Unter nachfolgendem Link kann man sich diese Veröffentlichung ansehen: https://www.kvwl.de/mediathek/son_aus/2013/ppe_47.pdf

 

Und was muss ich als Patient tun?

Den Musterantrag ausdrucken, auf die eigenen Belange anpassen, unterschreiben und an die eigene Krankenkasse schicken. Bereits im Vorfeld den Haus- oder Facharzt über den Antrag und die Besonderheiten informieren. Die Krankenkassen fordern dann meist beim Antragsteller noch eine ärztliche Verordnung außerhalb des Regelfalles (Muster 13) und einen Therapiebericht vom Therapeuten. Beides muss man sich dann beim Arzt und Therapeuten besorgen und der Krankenkasse zusenden. Und dann heißt es Geduld haben und die Entscheidung der Krankenkasse abwarten.

Viel Erfolg!

Quelle: ein CRPS-Betroffener, der namentlich nicht genannt werden möchte.