Praxisleitlinie: Tipps zur Verordnung von Cannabinoiden

Tipps zur Verordnung von Cannabinoiden

Ärzte Zeitung online, 08.10.2018

Praxisleitlinie

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin hat ihre Praxisleitlinie zur Anwendung von Cannabinoiden veröffentlicht. Im Gespräch mit der „Ärzte Zeitung“ geht DGS-Präsident Dr. Johannes Horlemann auch auf Kritik ein.

Von Thomas Meißner

Die Umsetzung des Gesetzes zur Cannabis-Verordnung macht in der Praxis oft Probleme.
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Ärzte Zeitung: Herr Dr. Horlemann, die DGS hat kürzlich ihre Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“ veröffentlicht. Welche Indikationen werden darin besprochen?

Dr. Johannes Horlemann: Das beginnt mit chronischen tumorbedingten wie nicht tumorbedingten Schmerzen, besonders auch um neuropathische Schmerzen, es geht um die Kachexie, die Spastik bei Multipler Sklerose, Übelkeit und Erbrechen sowie um das Tourette-Syndrom.

Abgesehen von Studien sind in diese Leitlinie auch die Wertung von Patienten sowie die Erfahrungen der Anwender eingeflossen, etwas, das unsere Leitlinien generell von anderen unterscheidet. Viele Kollegen arbeiten seit 20 Jahren mit Dronabinol, teilweise aber auch mit Cannabisblüten oder mit Nabiximols.

Die Meinungen zur Wirksamkeit von Cannabinoiden gehen weit auseinander. Woran liegt das?

Horlemann: Unter anderem daran, dass viele Leute mitreden, die noch nie Cannabinoide eingesetzt haben. Und es gibt Probleme mit der Indikationsstellung. Der Gesetzgeber hat dankenswerterweise klargestellt, dass die Cannabis-Therapie, wenn sie seriös betrieben wird, nur eine Zusatztherapie zu einer bereits laufenden Therapie sein kann, als Zweit- oder Drittlinienoption also, und zwar immer dann, wenn die Patienten schwerstkrank und andere Behandlungsformen ausgeschöpft sind. Leider gibt es Kollegen, die meinen, Cannabinoide in der Erstlinie einsetzen zu müssen. Das bedaure ich.

Problematisch finde ich außerdem die Verbreitung der Therapie mit Cannabisblüten. Denn damit kommen wir nicht zu reproduzierbaren Dosierungen, das Freisetzungsverhalten der Wirkstoffe für Patienten mit chronischen Erkrankungen ist ungünstig. Daraus ergeben sich sehr unterschiedliche Effekte.

Für Analgetika wird in randomisiert-kontrollierten Studien eine Schmerzreduktion von 30 Prozent gegenüber Placebo gefordert. Schaffen Cannabinoide das denn?

Horlemann: Cannabinoide schaffen durchaus 30 Prozent, zum Beispiel bei neuropathischen Schmerzen. In vielen Übersichtsarbeiten schaffen sie aber nicht die 50-prozentige Schmerzreduktion, die die AWMF fordert.

Einige Indikationen sind in doppelblinden randomisierten Studien schlecht darstellbar. Das kann aber niemanden ernsthaft erstaunen. Schließlich können wir nicht in Hospize gehen und dort Patienten doppelblind für Studien randomisieren.

Die Beobachtungszeiten in den vorhandenen Studien werden als oft zu kurz charakterisiert. Glauben Sie, dass die Datenbasis breiter werden wird?

Horlemann: Da bin ich sicher. Wir beobachten eine unglaubliche Steigerung von Publikationen zu

Dr. med. Dipl. Lic. Psych. Johannes Horlemann ©DGS / Bahr Aktuelle Position: Niedergelassener Allgemeinarzt und Psychologe in Kevelaer mit den Schwerpunkten Geriatrie, Palliativ- und Schmerzmedizin und Psychotherapie Seit März 2018 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS), zuvor langjähriges Vorstandsmitglied Leiter des Schmerzzentrums DGS in Geldern/Kevelaer

diesem Thema. In fünf Jahren werden wird deutlich mehr wissen als heute. Wir profitieren schon jetzt von Studien aus Ländern, in denen Cannabinoide längst breit angewendet werden wie Kanada, Schweden oder Israel.

Nun ist das Wirkspektrum der einzelnen Cannabinoide verschieden, es gibt Fertigarzneimittel, Vollspektrum-Extrakte oder getrocknete Cannabisblüten. Was raten Sie Ärzten, die bislang keine Erfahrungen mit der Verordnung haben?

Horlemann: Ich würde zunächst überlegen, ob es eine Indikation für ein Fertigarzneimittel gibt, zumal für sie eine gute Studienlage vorliegt. Zum Beispiel würde ich bei Chemotherapie-bedingter Übelkeit und bei Erbrechen die Anwendung von Nabilon erwägen.

Es gibt aber auch langjährige Erfahrungen mit einem Vollspektrum-Cannabis-Extrakt, das das gesamte Spektrum der in den Pflanzenteilen enthaltenen Cannabinoide enthält, das sind etwa 100 Substanzen.

Seit 20 Jahren haben wir gute Erfahrungen mit einem Rezepturarzneimittel, das nur die Substanz THC (Tetrahydrocannabinol), also Dronabinol, enthält. THC ist die hauptwirksame Substanz in Cannabispräparaten. Andere Präparate enthalten zwei Cannabinoide, nämlich THC und Cannabidiol, als Fertigarzneimittel gegen Spastik bei Multipler Sklerose. Weitere Empfehlungen zur Dosierung können der DGS-Praxisleitlinie entnommen werden.

Wie klären Sie die Patienten in Bezug auf unerwünschte Wirkungen und Verkehrstüchtigkeit auf?

Horlemann: Zur Verkehrstüchtigkeit berate ich ausführlich und mache nachdrücklich klar, dass

Dieser Artikel ist Teil einer Kooperation der Ärzte Zeitung mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS)

die Patienten in der Eintitrationsphase in den ersten zwei Wochen nicht Auto fahren sollten. Dasselbe gilt bei jedem Wechsel der Dosis. Weiterhin statte ich meine Patienten mit einer Bescheinigung aus, dass sie Cannabinoide aus medizinischen Gründen benutzen, damit sie in einer Verkehrskontrolle nicht in Schwierigkeiten geraten.

Auch unerwünschte Wirkungen spielen in der Beratung eine Rolle, aber wenn man die Indikation außerhalb des Jugendalters stellt – und Jugendliche würde ich nicht mit Cannabinoiden behandeln –, dann sind nur sehr wenige Nebenwirkungen wie anfänglicher Schwindel, Übelkeit oder gewisse psychische Veränderungen zu erwarten. In der Regel sind die Substanzen aber sehr gut verträglich.

Die DGS-Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“ finden Sie unter www.dgs-praxisleitlinien.de

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Ärzte Zeitung online, 08.10.2018

Cannabis-Verordnung

BERLIN. Die Verordnung von Cannabinoiden ist keine Regelleistung, sondern unterliegt dem Erstattungsvorbehalt. Der Patient muss einen Antrag auf Kostenerstattung stellen. Bei der Begründung ist darauf zu achten, dass die Therapie lediglich als Add-on-Therapie bei Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung dient. Was „schwerwiegend“ ist, steht im Sozialgesetzbuch V.

Dieser Artikel ist Teil einer Kooperation der Ärzte Zeitung mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS)

„Schwerwiegende Erkrankungen sind immer Endstadien neurologischer oder internistischer Erkrankungen, chronische Wunden, schwer kontrollierbare Schmerzen oder schwere urogenitale Syndrome“, sagt Dr. Johannes Horlemann, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS).

Die Schwere der Erkrankung könne zum Beispiel anhand der Eingangsvoraussetzungen in die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) begründet werden, so Horlemann.

In letzterem Fall muss die Genehmigung durch die Krankenkasse innerhalb von drei Tagen erfolgen, in der kurativen Medizin innerhalb von drei Wochen und bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen innerhalb von fünf Wochen.

Vor der abschließenden Antragsbearbeitung sollte keine Verordnung zulasten der Krankenkasse erfolgen, rät Privatdozent Dr. Michael Überall von der DGS. Auch sei die rückwirkende Erstattung privat getragener Verordnungskosten unwahrscheinlich (CME 2018; 15(3): 49-62).

Realistische Chance auf spürbare Verbesserungen wird verlangt

Verordnung von Cannabinoiden

Was ist beim Antrag auf Kostenübernahme zu beachten?

Die Cannabis-Therapie dient nur als Add-on-Therapie zu einer schwerwiegenden Erkrankung.

Eine Alternativtherapie gibt es nicht.

Es besteht eine Chance auf Besserung unter Cannabinoid-Therapie.

Ein weiterer Streitpunkt ist das Fehlen einer anerkannten Alternative zur Cannabinoid-Verordnung. Das heißt nicht, dass erst alle Alternativtherapien durchexerziert werden müssen, bevor eine Cannabinoid-Therapie erstattet werden kann.

Horlemann: „Man muss nicht sämtliche Opioide probiert haben, aber schon die gängigen Opioide.“ Hilfreich ist das Erwähnen ausgeschöpfter Standardtherapien oder die Unverträglichkeit üblicher Therapieregimes.

Zudem wird eine realistische Chance auf eine spürbare Besserung unter Cannabinoid-Therapie verlangt. Hierbei geht es nicht um das Beibringen wissenschaftlicher Literatur, sondern um eine inhaltliche Begründung der Verordnung. „Das ist eine individuelle und subjektive Einschätzung des Arztes“, betont Horlemann.

Es sollte sich um unkontrollierte Schmerzen, etwa spastische, neuropathische oder schwere muskuläre Schmerzen handeln. Bedingungen seien zudem Untergewicht, Kachexie und Appetitlosigkeit, anhaltende Schlafstörungen – und möglichst die Kombi mehrerer Aspekte.

Hilfreich könne auch die Einarbeitung einer Mitarbeiterin in das Antragsverfahren sein, so ein weiterer Tipp des Schmerzmediziners, (Schmerzmedizin 2018; 34(1): 43). (ner)

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Quelle: Aerztezeitung.de

Langer Weg zur besseren Versorgung

aerztezeitung.de

Langer Weg zur besseren Versorgung

Ärzte Zeitung online, 07.03.2018

Schmerzpatienten

Ende der Eiszeit in der Schmerzmedizin: Die großen Fachgesellschaften wollen sich nach Jahren des Streits endlich gemeinsam der Verantwortung für eine bessere Patientenversorgung stellen. Der Dissens um die Einführung eines Facharztes für Schmerzmedizin aber bleibt.

Von Christoph Fuhr

(c) drubig-photo / Fotolia

Man wird von Schmerzpatienten nicht erwarten können, dass sie sich in der Welt der medizinischen Fachgesellschaften auskennen. Wer sich aber tatsächlich für Details interessiert, dem erschließt sich, dass es seit langem zwei Lager gibt: Hier die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) und ihr Bündnispartner, der Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland (BVSD). Dort die Deutsche Schmerzgesellschaft (DSG).

Jahrelang haben beide Lager über die Einführung des Facharztes für Schmerzmedizin gestritten. Den will die DGS unter allen Umständen einführen – und die DSG lehnt ihn konsequent ab. Der Dissens ist nicht vom Tisch, aber jetzt haben die Kontrahenten dennoch ein Ende der Eiszeit beschlossen.

„Es bestehen historisch bedingt Grenzen und unterschiedliche Positionen zwischen den Gesellschaften DGS/BVSD einerseits und DSG andererseits“, stellt DGS-Vizepräsident Dr. Johannes Horlemann klar. „Aber es gibt ein Fachgesellschaften-übergreifendes gemeinsames Ziel: Die Sicherstellung einer dauerhaft besseren Versorgung von Schmerzpatienten.“

Nägel mit Köpfen

Beim Deutschen Schmerz- und Palliativtag, der am Mittwoch in Frankfurt eröffnet wird, sollen jetzt bei einem gemeinsamen Symposium Nägel mit Köpfen gemacht werden. Mit dabei sind Spitzenvertreter der DGS, der DSG und BVSD-Präsident Professor Joachim Nadstawek.

Themen gibt es mehr als genug, sagt Horlemann. „Wie stellen wir uns gemeinsam auf? Was wollen wir an Inhalten haben? Was wollen wir von der Politik? Wie wollen wir uns von anderen Fachgruppen abgrenzen?“

Die Frage nach dem Facharzt für Schmerzmedizin ist noch immer aktuell. DGS und BVSD wollen ihre umstrittene Forderung vorerst zurückstellen. Zugleich finden sie neue Gründe, dass dieser Facharzt unbedingt kommen muss.

Es gibt ein Fachgesellschaften-übergreifendes gemeinsames Ziel: Die Sicherstellung einer dauerhaft besseren Versorgung von Schmerzpatienten.

Dr. Johannes Horlemann, Vizepräsident der Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS)

Ihr Argument, ohne diesen Facharzt werde die Bedarfsplanung für eine angemessene Versorgung von Schmerzpatienten verhindert, fokussierte sich bisher auf den ambulanten Bereich. Doch jetzt gibt es auch mit Blick auf Kliniken Bewegung: Ein aktuelles Urteil des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Berlin-Brandenburg zur Krankenhaus-Bedarfsplanung (Az.: 05.10.2017 – 5 B 6.17) eröffnet neue Perspektiven. Danach findet die Bedarfsermittlung für Kliniken nur nach den Hauptdisziplinen der Weiterbildungsordnung statt, nicht aber für Subdisziplinen. Die Schmerztherapie gilt lediglich als Zusatzweiterbildung, die ergänzend zu jeder Fachgebietskompetenz erworben werden kann.

Vor diesem Hintergrund, so die DGS-Schlussfolgerung, sehe der Krankenhausplan weiterhin keine eigenständige Fachabteilung für multimodale Schmerztherapie vor. Die Versorgung von Schmerzpatienten erfolgt vielmehr in den psychiatrischen und somatischen Fachabteilungen.

Das Fazit der DGS: Ohne den Facharzt gibt es keine Bedarfsplanung im ambulanten und stationären Bereich. Ohne ihn gibt es auch keine Weiterbildungsförderung gemäß Paragraf 75a SGB V durch die KVen – und die Schmerzmedizin bleibt unattraktiv für den medizinischen Nachwuchs.

Große Herausforderungen

Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag richtet in diesem Jahr den Blick auch auf andere, hochrelevante Herausforderungen: Die Digitalisierung und die damit verbundenen Möglichkeiten für den Praxisalltag werden ein zentrales Thema sein. Was das für die Zukunft bedeutet, erklärt DGS-Präsident Dr. Gerhard Müller-Schwefe: Wenn die Digitalisierung konsequent genutzt werde, würden herkömmliche Versorgungsstrukturen aufgebrochen und etablierte Berufsbilder revolutioniert. „Die hierarchische Pyramide mit dem Arzt an der Spitze weicht einem Pain Care Team, in dem hausärztliche, fachärztliche und nichtärztliche Kompetenz auf der Grundlage gemeinsamer digitaler Plattformen gemeinsam mit dem emanzipierten Patienten diagnostische und therapeutische Entscheidungen treffen und umsetzen“, prognostiziert Müller-Schwefe.

Ein leidiges Thema

Und noch ein zentrales Thema soll beim Schmerztag nicht zu kurz kommen: Es geht um Schmerzdokumentation im Praxisalltag – ein leidiges, und für nicht wenige Ärzte unbeliebtes Thema. Zu viel Papier, zu viel Arbeit und zu viel Aufwand, zu wenig Zeit, zu wenig Personal und zu geringer Vergütung, so ihre Kritik.

Dass dennoch eine patienten- und beschwerdeorientierte Schmerzdokumentation nicht nur sinnvoll ist, sondern auch ressourcenschonend in kleineren und weniger spezialisierten Einrichtungen realisiert werden kann, soll ein von der DGS entwickeltes Dokumentationssystem zeigen. Die DGS sammelt kontinuierlich anonymisierte Routinedaten auf der Grundlage von standardisierten Schmerzdokumentationen und hat Konzepte und Datenerfassungssysteme entwickelt.

Seit Ende 2014 wird allen schmerzmedizinisch interessierten Ärzten das elektronische Online-Tool iDocLive® zur Verfügung gestellt. Stand heute sind über 187.000 Behandlungsfälle im Praxis-Register Schmerz dokumentiert. Beim Schmerzkongress wird über weitere Perspektiven für dieses Systems informiert.

Das gilt auch für das mit Hilfe des gemeinsam von der DGS und der Patientenorganisation Deutsche Schmerzliga e.V. (DSL) entwickelten Online-Tools „mein-Schmerz.de“. Seit Mitte 2016 tauschen auf dieser Plattform Patienten ihre Erfahrungen aus. Ein Konzept, das nach DGS-Angaben zunehmend an Bedeutung gewinnt.

Das Programm des Schmerz- und Palliativtages richtet darüber hinaus den Fokus auf die vielfältigen Facetten der Schmerz-Prävention, Ätiologie und Therapie. Themen zum Beispiel: Was tun bei psycho-sozialem Schmerz? Gibt es neue Erkenntnisse in der pharmakologischen Prävention der Schmerzchronifizierung? Inwieweit erweitert Cannabis die Therapieoptionen für Schmerzpatienten und welche Fallstricke sind damit im Praxisalltag verbunden?

Zum Schmerz- und Palliativtag vom 8. bis 10. März sind Ärzte, Psychotherapeuten, Psychologen, Apotheker, Physiotherapeuten und andere medizinische Berufsgruppen eingeladen.

Quelle: aerztezeitung.de