Die Welt ist nicht opioideal

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Kaum ein Tag vergeht ohne neue Hiobsbotschaften zum Schmerzmittel-Abusus. Oft wird dabei übersehen, dass es auch eine Kehrseite gibt: Viele Patienten leiden an unerträglichen Schmerzen und werden nicht adäquat behandelt. Woran liegt das?

Massenhafte Verschreibungen und der Missbrauch von starken Schmerzmitteln wie Opiaten ist von großem medialen Interesse. Ein anderer Aspekt findet in der Debatte hingegen kaum Beachtung: Nicht alle Schmerzpatienten erhalten die Behandlung, die sie brauchen. Amerikanische Wissenschaftler untersuchten den Zusammenhang zwischen chronischen Schmerzen und Suiziden. Sie sehen unzureichende Analgesien als möglichen Grund für eine Selbsttötung.

Durch Schmerzen in den Tod getrieben

Emiko Petrosky untersuchte Informationen über 123.181 Suizide aus den Jahren 2003 bis 2014 aus dem amerikanischen National Violent Death Reporting System (NVDRS). Von allen Betroffenen gab es bei 10.789 (8,8 Prozent) Hinweise auf chronische Schmerzen. Dazu zählten unter anderem Rückenschmerzen, Arthritis oder Schmerzen aufgrund von Tumoren. Die Dunkelziffer ist möglicherweise deutlich höher. Petrosky berichtet, in Abschiedsbriefen hätten zwei von drei Selbstmördern akute oder chronische unerträgliche Schmerzen als Grund für ihren Freitod angegeben. Er hält eine schlechte Kontrolle chronischer Schmerzen daher für einen möglichen Grund, sich das Leben zu nehmen. Grund genug, die oft zitierte Opioid-Epidemie in alle Richtungen zu hinterfragen.

These 1: Es gibt zu wenige Schmerzexperten

Eine Erklärung für die Defizite im Bereich der Schmerztherapie hat Prof. Joachim Nadstawek, Präsident des Berufsverbands der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland (BVSD), parat. „Noch immer warten Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen auf eine Verbesserung ihrer Versorgungssituation“, sagt der Anästhesist. „Und noch immer dauert es im Schnitt vier Jahre, bis ein Patient eine geeignete Therapie findet.“ Fehlversorgung sei dabei häufig. Klar ist, dass Nadstawek auch die Interessen seines Befufsverbands im Blick hat. Für Deutschland fordert er „neue schmerzmedizinische Versorgungsstrukturen“. Doch was genau ist damit gemeint?

Derzeit gibt es nur 1.206 ambulant tätige Schmerzspezialisten. Dies sei zu wenig, um den Bedarf zu decken, schreibt der BVSD.
Nadstawek fordert die Einführung einer schmerzmedizinischen Bedarfsplanung.
Da sich die Bedarfsplanung zur vertragsärztlichen Versorgung an Facharztgruppen orientiert, wäre ein Facharzt für Schmerzmedizin denkbar.
Mit Zusatzweiterbildungen (gemäß Muster-Weiterbildungsordnung) oder Rahmenvereinbarungen für Qualitätssicherungsmaßnahmen (wie im V. Sozialgesetzbuch, § 135 Abs. 2 vorgesehen) soll der Versorgungsbedarf zusätzlich sichergestellt werden.

These 2: Im chirurgischen Bereich fehlen Qualitätsindikatoren zur Analgesie

In einer Arbeit stellten Forscher fest, dass die Qualität der postoperativen Schmerztherapie an deutschen Krankenhäusern erheblich variiert. Prof. Dr. Winfried Meißner vom Uniklinikum Jena analysierte zusammen mit Kollegen Daten aus 138 Krankenhäusern. Seine Kohorte umfasste 21.114 OPs. In Unikliniken berichteten 2,44 Mal mehr Patienten über starke Schmerzen und in Schwerpunktkrankenhäusern waren es 1,39 Mal mehr als in Häusern der Grund- und Regelversorgung. Schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen kamen in Unikliniken 2,12 bzw. 1,87 Mal häufiger in Schwerpunktkrankenhäusern vor. „Auf dem Gebiet der postoperativen Schmerztherapie besteht erheblicher Optimierungsbedarf“, schreibt Meißner. „Qualitätsindikatoren im Bereich Akutschmerzmedizin könnten möglicherweise helfen, die Versorgungssituation der Patienten zu verbessern.“

Erstaunlich ist, dass Patienten aus Kliniken der Grund- und Regelversorgung eine bessere Ergebnisqualität der postoperativen Schmerztherapie zeigten als Patienten aus Schwerpunkt- und Universitätskliniken. Dass Krankenhäuser einer höheren Versorgungsstufe eine schlechtere Ausstattung besäßen oder weniger medizinisch-technische Ressourcen hätten, könne nicht der Grund dafür sein, so die Autoren. Sie vermuten, dass „weiche“ Faktoren in diesen Kliniken einen größeren Einfluss auf die Ergebnisqualität einer Schmerztherapie haben. Dazu zählen zum Beispiel eine höhere Personalfluktuation, ein niedrigerer Ausbildungsstand, größere Anonymität und Kommunikationsdefizite sowie unterschiedliche Erwartungen der Patienten an die jeweiligen Einrichtungen.

Im Jahr 2013 kamen deutsche und niederländische Forscher zu dem Ergebnis, dass Patienten vor allem bei kleineren chirurgischen Eingriffen wie einer Appendektomie oder Tonsillektomie über starke postoperative Schmerzen klagen. Bei größeren Eingriffen seien die Schmerzen im Vergleich geringer. Bei diesen Eingriffen würde eher auf eine bessere Schmerztherapie geachtet, so die Autoren. Für die Studie wurden Beschwerden bei 50.000 Patienten nach 179 verschiedenen chirurgischen Eingriffen standardisiert erfasst.

These 3: Leiden trotz Leitlinie

Dr. Johannes Horlemann, Facharzt für Innere Medizin und Allgemeinmedizin bzw. Experte für Schmerztherapie sieht ebenfalls Schwachstellen im Bereich der Schmerztherapie: „Obwohl sich Opioide weltweit durch Wirksamkeit und Verträglichkeit gegenüber vielen Formen von Schmerzen etabliert haben, besteht eine weit verbreitete Opioidphobie.“ Dadurch bekämen auch jene Patienten keine Opioide verschrieben, die sie dringend bräuchten, so seine Vermutung. Kollegen rät er, sich die S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ vorzunehmen. In den Empfehlungen heißt es: „Bei einer Langzeittherapie mit Opioiden soll in regelmäßigen Abständen überprüft werden, ob die Therapieziele weiter erreicht werden und ob es Hinweise für Nebenwirkungen (z. B. Libidoverlust, psychische Veränderungen wie Interesseverlust, Merkfähigkeitsstörungen sowie Sturzereignisse) oder für einen Fehlgebrauch der rezeptierten Medikamente gibt.“ Das betrifft beispielsweise chronische Schmerzen aufgrund orthopädischer Erkrankungen. Abhängigkeit ist in der onkologischen Palliativmedizin eher zweitrangig.

Genauer hinsehen statt pauschalisieren

Bleibt als Fazit: Wer von einer Opioid- oder Analgetika-Epidemie spricht, bewertet das Thema zu pauschal. Abhängigkeit ist ein großes Problem. Aus Angst vor Opioid-Missbrauch gänzlich von Verschreibungen abzusehen, ist jedoch der falsche Weg. Viele Schmerzpatienten sind auf die Therapie mit stark wirksamen Analgetika, also auch Opioiden, angewiesen. Nach wie vor gibt es Patientengruppen, die nicht adäquat versorgt werden. Im Mittelpunkt sollten deshalb nicht statistische Verordnungsdaten, sondern Menschen und patientenbezogene Parameter stehen.

Quelle: news.doccheck.com

Analgesie: Was tun, wenn Schmerzen den Schlaf stören?

Nicht nur Medikamente Schuld

Analgesie: Was tun, wenn Schmerzen den Schlaf stören?

Quelle: Ärzte Zeitung Quellendetailspubliziert am: 20.2.2016 10:30
Quelle: Ärzte Zeitung
Autor: Thomas Müller
Schmerzmittel sollten bei Schmerzpatienten eher tags als nachts reduziert werden. Am Tag sind sie stärker abgelenkt. © Innovated Captures / fotolia.com

Schmerzmittel sollten bei Schmerzpatienten eher tags als nachts reduziert werden. Am Tag sind sie stärker abgelenkt.
© Innovated Captures / fotolia.com

Schlafstörungen sind bei Schmerzpatienten eher die Regel als die Ausnahme. Manchmal ist eine mangelhafte Medikation die Ursache. Aber auch ein RLS und eine schlechte Schlafhygiene halten die Patienten nachts häufig wach.

 

 

 

 

 

 

 

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen sind Schlafstörungen nicht selten: Je nach Untersuchung und Definition klagen die Hälfte bis vier Fünftel der Schmerzpatienten über einen nicht erholsamen Schlaf, hat Dr. Peter Geisler vom Schlafmedizinischen Zentrum der Universität Regensburg berichtet. Die Ursachen dafür liegen auf der Hand: „Der Schmerz ist stärker als der Schlaf“, so Geisler auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) in Mainz. Daher sei es auch falsch, Schmerzmittel nachts mit der Begründung zu reduzieren, die Patienten bräuchten sie dann weniger, weil sie ja schliefen. Genau das geschehe aber nicht, wenn die Mittel zu niedrig dosiert würden, sagte der Schlafmediziner. Wenn, dann sollten Ärzte eher tagsüber über eine Dosis-Reduktion nachdenken – dann sind die Patienten stärker abgelenkt.
Auf der anderen Seite scheint nicht erholsamer Schlaf die Schmerzen zu verstärken: „Schlechter Schlaf ist ein Prädiktor für die Exazerbation von chronischen Schmerzen“, so Geisler.

Genug Schmerzmittel über die Nacht?

Wenn Schmerzpatienten über einen schlechten Schlaf klagen, sollten Ärzte zunächst nach möglichen Ursachen fahnden, bevor sie Hypnotika einsetzen. Ganz oben auf der Liste steht für Geisler eine ausreichende Schmerzmedikation während der Nacht. Auch sollten Ärzte die bisherige Therapie der Patienten prüfen. „Gehen Sie kritisch die Medikamentenliste durch. Was könnte verantwortlich sein, dass die Patienten schlecht schlafen oder Alpträume bekommen?“ Viele Schmerzpatienten erhalten Kortikoide, die den Schlaf beeinträchtigen können. Bei Opioiden, so Geisler, ist eine zentrale Apnoe zu beachten, und zahlreiche andere Medikamente hätten ebenfalls schlafstörende Nebenwirkungen.

Schmerzpatienten sind zudem sehr anfällig für Ängste und Depressionen – auch damit könnten die Schlafprobleme zusammenhängen, vor allem wenn eine schwere Grunderkrankung vorliegt. Hier sei es sehr wichtig, die Patienten über die Art der Erkrankung, die Prognose und die Behandlung möglichst gut aufzuklären, um ihnen Ängste und Sorgen zu nehmen. Bei terminalen Erkrankungen dürfe eine gute Anxiolyse nicht fehlen.
Jeder zweite Patient mit chronischen Schmerzen im Bewegungsapparat habe auch ein RLS. Das Problem dabei: „Die Patienten erkennen oft nicht, dass es sich um zwei verschiedene Arten von Schmerzen handelt, den RLS-Schmerz und den der Grunderkrankung. Hier muss man sich die Zeit nehmen und herausfinden: Was ist das für eine Art von Schmerz, wann tritt er auf, wodurch wird er besser?“
Schließlich, so Geisler, sollten Ärzte auch nach ungünstigen Verhaltensmustern fahnden. So sind Schmerzpatienten oft kaum noch in der Lage, sich körperlich viel zu bewegen – der Schlafdruck ist dementsprechend gering. Auch halten sie sich oft in geschlossenen Räumen auf, deren Kunstlicht nicht ausreicht, um den Tag-Wach-Rhythmus zu synchronisieren. Wenn die Patienten dann noch tagsüber gelegentlich einnicken oder das Bett aufsuchen, sei es kein Wunder, dass sie nachts wachliegen. Gerade in Kliniken sei auch darauf zu achten, dass nicht gerade um vier Uhr morgens, wenn der Patient es endlich geschafft hat, einzuschlafen, jemand mit Pflegetätigkeiten beginnt.
Werden solche Faktoren berücksichtigt und ist dennoch eine Behandlung nötig, so setzt Geisler zunächst auf verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Die meisten Elemente einer insomniespezifischen kognitiven Verhaltenstherapie ließen sich auch bei Schmerzpatienten anwenden. Dazu zählt Geisler etwa den Versuch, die Angst vor der Schlaflosigkeit zu mindern, Lichtexposition, Abendrituale oder begrenzte Bettzeiten. Bei Fibromyalgiepatienten habe die Verhaltenstherapie allerdings nur eine geringe Wirksamkeit.

Sedierende Antidepressiva, niedrig dosiert

Ist eine medikamentöse Therapie erforderlich, so könnte ein Versuch mit niedrig dosierten sedierenden Antidepressiva wie Doxepin und Mirtazapin erfolgreich sein. Hier genügten oft weniger als 5 mg für eine schlafanstoßende Wirkung. Werden Hypnotika verwendet, seien vor allem Z-Substanzen oder kurz wirksame Benzodiazepine wie Brotizolam, Oxazepam, Temazepam oder Triazolam geeignet, nicht jedoch langwirksame Vertreter wie Bromazepam, Diazepam oder Lormetazepam – diese könnten die Schmerzen mitunter verstärken. Chloralhydrat und Antihistaminika hält Geisler bei Schmerzpatienten ebenfalls für wenig geeignet.
Gerade bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist Pregabalin eine interessante Option. Das Schmerzmittel hat bereits einen gut schlaffördernden Effekt, hier müsse möglicherweise nur die Hauptdosis am Abend verabreicht werden, um von dieser Wirkung zu profitieren. Generell sollten Ärzte mit Pregabalin aufgrund des Abhängigkeitspotenzials aber vorsichtig umgehen. Die Entzugserscheinungen seien oft schlimmer als die bei einer Benzodiazepinabhängigkeit, sagte der Schlafmediziner.

publiziert am: 20.2.2016 10:30 Autor: Thomas Müller Quelle: Ärzte Zeitung