Fixkombi bei Schmerzen bald als OTC-Arznei

Fixkombi bei Schmerzen bald als OTC-Arznei

Coffein erhöht die Wirkung von Ibuprofen, ohne dass mit vermehrten Nebenwirkungen zu rechnen ist.

Ärzte Zeitung online, 26.10.2018

Ibuprofen plus Coffein

MANNHEIM. Erstmals wird in Deutschland zur Akuttherapie mäßiger bis starker Schmerzen demnächst eine Fixkombination aus Ibuprofen plus Coffein verfügbar sein: In der Zulassungsstudie wurde durch das Adjuvans die schmerzlindernde Wirkung von Ibuprofen in den ersten acht Stunden um circa 30 Prozent erhöht.

Thomapyrin® Tension Duo enthält 400 mg Ibuprofen und 100 mg Coffein und ist voraussichtlich Ende des Jahres OTC in Apotheken erhältlich. Ibuprofen ist gut wirksam und verträglich und das beliebteste Schmerzmittel in Deutschland, sagte Privatdozentin Dr. Stefanie Förderreuther von der Neurologischen Klinik der LMU München. Durch Coffein werde die Wirksamkeit von Ibuprofen erhöht, ohne dass mit vermehrten unerwünschten Wirkungen zu rechnen sei.

Wirkstoffgehalt einer Tasse Kaffee

Durch seine Wirkung im Nervensystem verstärkt und beschleunigt Coffein analgetische Effekte. Zudem verbessert die vasoaktive Substanz die Resorption von Medikamenten. Die in einer Tablette enthaltenen 100 mg Coffein entsprechen etwa dem Wirkstoffgehalt einer Tasse Kaffee, sorgen aber für eine gesicherte Dosis, so Förderreuther bei einer vom Unternehmen Sanofi-Aventis unterstützten Veranstaltung anlässlich des Deutschen Schmerzkongresses. Eingenommen werden sollen bei Akutschmerzen maximal drei Tabletten täglich über maximal drei Tage.

Die bessere Wirksamkeit der Fixkombi im Vergleich zur Ibuprofen-Monotherapie wurde in der Zulassungsstudie bei insgesamt 562 jungen Erwachsenen mit 3-4 Weißheitszahn-Extraktionen und mäßigen bis schweren Schmerzen (NRS ≥ 5) belegt. Die Fixkombi war im Verlauf von 15 Minuten bis 8 Stunden nach Einnahme bei der Schmerzlinderung den drei Vergleichsgruppen (Ibuprofen mono, Coffein, Placebo) überlegen. Eine bedeutsame Schmerzlinderung wurde unter Ibuprofen / Coffein im Median nach 1,13 Stunden im Vergleich zu 1,78 Stunden unter Ibuprofen mono (p=0,0001) erreicht, sagte Förderreuther.

Höhere Ansprechrate

Die Ansprechrate (50-prozentige Schmerzlinderung im Verlauf von sechs Stunden) betrug 71 Prozent in der Fixkombigruppe im Vergleich zu 53 Prozent unter Ibuprofen. Der Bedarf an Rescue-Medikation betrug 16 Prozent vs. 33 Prozent. Bei der Verträglichkeit gab es keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen, so Förderreuther. Es gab keine schweren unerwünschten Wirkungen und keine Therapieabbrüche in der fünftägigen Nachbeobachtungsphase.

Misch-Analgetika erleben eine Renaissance. Während noch Ende der 1990er Jahre davon abgeraten wurde, sprächen jetzt die Daten für Coffein-haltige Kombinationspräparate, fügte Professor Thomas R. Tölle, Neurologe am Klinikum rechts der Isar in München hinzu. Ausgeräumt wurden Vorbehalte bezüglich Nephrotoxizität, Abhängigkeitspotenzial und Förderung von Kopfschmerz. (rf)

Quelle: aerztezeitung.de

Benzodiazepine riskant für Opioidanwender

Benzodiazepine riskant für Opioidanwender

Ärzte Zeitung online, 26.10.2018

Ko-Therapie hat unerwünschte Wirkungen

Patienten unter Langzeittherapie mit Opioiden ohne zwingenden Grund ein Benzodiazepin zu verordnen, ist keine gute Idee. Das bestätigen neue Daten aus den USA: Unter einer Ko-Therapie kommt es einer Studie zufolge häufiger zu Komplikationen.

Von Beate Schumacher

© Mladen Zivkovic / Getty Images / iStock

Jeder vierte Patient mit langfristiger Opioidtherapie erhielt in einer US-Studie zumindest zeitweise auch ein Benzodiazepin.

Das Wichtigste in Kürze

  • Frage: Wie häufig und mit welchen Konsequenzen werden Patienten unter Opioiddauertherapie mit Benzodiazepinen behandelt?
  • Antwort: In einer US-amerikanischen Studie war jeder vierte Opioidpatient betroffen. Unter der Ko-Therapie gab es mehr Stürze und Notfallbehandlungen.
  • Bedeutung: Die gemeinsame Anwendung ist nach Möglichkeit zu vermeiden.
  • Einschränkung: Retrospektive Analyse, keine Angaben zu Ereignishäufigkeiten vor der Therapie.

PORTLAND. In der Leitlinie des US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention zu chronischen Schmerzen wird davon abgeraten, Opioide und Benzodiazepine gemeinsam anzuwenden.

Im Alltag scheint das bislang aber wenig Beachtung zu finden: Laut einer Studie aus dem Bundesstaat Oregon erhält jeder vierte Patient mit langfristiger Opioidtherapie zumindest zeitweise auch ein Benzodiazepin (Pain Medicine 2018; online 10. September). Unter der Ko-Therapie kommt es, selbst nach Abzug anderer Risikofaktoren, häufiger zu Komplikationen.

Mehr Stürze unter Ko-Therapie

Studienteilnehmer waren 517 Patienten, die wegen muskuloskeletaler Schmerzen seit mindestens einem Jahr mit Opioiden behandelt wurden. 24,6 Prozent hatten in dieser Zeit auch mindestens einmal ein Benzodiazepin verordnet bekommen, die mittlere Behandlungsdauer betrug sieben Monate.

Die Wahrscheinlichkeit einer solchen Verordnung war signifikant erhöht, wenn bei den Patienten eine Angststörung (Odds Ratio, OR: 4,7), eine posttraumatische Belastungsstörung (OR: 2,2) oder eine Bipolar-Erkrankung (OR: 3,8) diagnostiziert worden war.

Als mögliche Nebenwirkungen der kombinierten Behandlung wurden Stürze in den zurückliegenden drei Monaten sowie die Vorstellungen in der Notfallambulanz im zurückliegenden Jahr erfasst.

Beide Ereignisse traten bei den Benzodiazepinpatienten signifikant häufiger auf: Das Risiko zu stürzen war 3,3-mal, das für das Aufsuchen einer Notfallambulanz 1,7-mal so hoch wie bei den 380 Patienten ohne Benzodiazepinverordnung.

Dilemma für Ärzte

Die Studienergebnisse würden mit früheren Beobachtungen in Einklang stehen und die unerwünschten Effekte der kombinierten Behandlung bestätigen, schreiben die Studienautoren um Dr. Bobbi Jo Yarborough vom Kaiser Permanente Northwest Center for Health Research in Portland.

Die Wissenschaftler sehen allerdings auch das Dilemma, vor dem Ärzte stehen, die Schmerzpatienten etwa mit PTBS oder Angststörungen behandeln: Viele Ärzte wüssten zwar um die Notwendigkeit, gemeinsame Verordnungen von Opioiden und Benzodiazepinen zu reduzieren, hätten damit im Alltag aber Schwierigkeiten, etwa weil lange Diskussionen mit den Patienten erforderlich wären.

Sie bräuchten „Werkzeuge und Strategien, wie sie Patienten mit Schmerzen und psychiatrischen Problemen behandeln und dabei vor Schaden bewahren“, so die Wissenschaftler.

Warnhinweise für Opioide und Benzodiazepine wurden von der US-Gesundheitsbehörde FDA bereits im Jahr 2016 beschlossen. In den Produktinformationen muss auf „schwerwiegende Risiken für Atemdepression, Koma und Tod“ bei kombinierter Anwendung der beiden Substanzklassen hingewiesen werden.

Im April 2018 hat die Koordinierungsgruppe für Verfahren der gegenseitigen Anerkennung und dezentrale Verfahren (CMDh) für Europa entsprechende Textanpassungen der Produktinformationen empfohlen.

Die zuständigen nationalen Behörden haben entsprechende Anträge auf Änderungen der Produktinformationen von Zulassungsinhabern für national zugelassene Produkte in Europa erhalten.

Quelle: aerztezeitung.de

Ursachen des schweren Schmerzsyndroms näher an der Entdeckung

Ursachen des schweren Schmerzsyndroms näher an der Entdeckung

Original:
Causes of serious pain syndrome closer to discovery

(c) news.liverpool.ac.uk

Die Studie deutet darauf hin, dass das komplexe regionale Schmerzsyndrom durch schädliche Serum-Autoantikörper verursacht werden könnte.

Forscher der University of Liverpool haben einen großen Schritt nach vorne getan, um die Ursachen einer Erkrankung zu verstehen, die bei Betroffenen chronische Schmerzen verursacht.

Das Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) ist eine schwere Erkrankung, die ein Glied nach einem – oft kleinen – Unfall oder einer Operation betrifft. Es kann starke Schmerzen verursachen, die viele Jahre andauern, sowie Schwellungen der Gliedmaßen, Veränderungen des Haar- und Nagelwachstums und Muskelatrophie, aber bis jetzt gab es keine eindeutigen Hinweise auf die Ursache.

Gleiche Symptome

Jetzt hat das Forschungsteam des Instituts für Translationale Medizin der Universität zusammen mit Kollegen der Universität Pecs, Ungarn, erfolgreich Antikörper aus dem Serum von Patienten mit CRPS auf Mäuse übertragen, so dass viele der gleichen Symptome reproduziert werden konnten.

Dr. Andreas Goebel, der an der University of Liverpool arbeitet und Berater für Schmerzmedizin am Walton Centre NHS Foundation Trust ist, leitete die Studie. Sagte er: „CRPS ist ein schwerer Zustand, der nicht vollständig verstanden wird. Die Ergebnisse dieser Studie deuten auf eine Ursache hin – schädliche Serum-Autoantikörper – und erhöhen die Möglichkeit, eine Behandlung zu finden.“

„Die Ergebnisse dieser Studie deuten auf eine Ursache für CPRS – schädliche Serum-Autoantikörper – hin und erhöhen die Möglichkeit, eine Behandlung zu finden“.

Bei Mäusen, die mit den Antikörpern von CRPS-Patienten injiziert wurden, gab es signifikant mehr Schwellungen der betroffenen Gliedmaßen als bei Mäusen, die mit Antikörpern von gesunden Probanden injiziert wurden. Ähnlich wie in den Gliedmaßen der Patienten wurden die Pfoten der mit CRPS-Antikörper injizierten Mäuse druckschmerzhafter, und das Pfotengewebe enthielt eine höhere Konzentration des Nervenmediators Substanz P.
Obwohl bisher angenommen worden war, dass die Ursache für CRPS ausschließlich eine abnormale Hirnaktivität nach einer Verletzung ist, haben neuere Ergebnisse, auch aus der Liverpool-Gruppe, auf eine Immundysfunktion hingewiesen.

Lokalisieren Sie die Ursache

sagte Dr. Goebel: „Es ist durchaus möglich, dass CRPS durch einen Fehler im Immunsystem verursacht wird. Diese Studie scheint die Ursache als Autoantikörper zu lokalisieren, und wenn wir diesen Bereich weiter untersuchen, können wir nach einer Lösung suchen.“

Das Projekt wurde von der Europäischen Union gefördert und aus dem Europäischen Sozialfonds kofinanziert. 7, die Pain Relief Foundation, Liverpool, Großbritannien,

CSL-Behring AG, Bern, Schweiz, BPL Ltd, UK, Biotest AG, Dreieich, Deutschland.

Die Studie wurde in der Zeitschrift Pain veröffentlicht und kann hier nachgelesen werden.

Gefunden auf: Webseite der University of Blackpool

 

Änderungen im ICD-10 – Klassifikation von Krankheiten – CRPS erstmalig aufgeführt ab 2019

(c) dimdi.de / Fotolia

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten, German Modification (ICD-10-GM) ist die amtliche Klassifikation für Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland.

 

 

 

Wie auf DIMDI.de berichtet, wird das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom (CRPS) endlich und erstmalig ab 2019 in den Nervenerkrankungen mit einem eigenen Schlüssel (G90.) geführt. Bisher war die Erkrankung unter den sonstigen Knochenerkrankungen geführt, was gerade bei Orthopäden und Chirurgen zu einer Odyssee führen konnte, da die Ursache nicht eine Knochenerkrankung sondern eine Erkrankung des sympathischen Nervensystems ist. Somit kann die Herangehensweise bei der Behandlung des CRPS ein anderer werden.

Wir hoffen, dass die Diagnosestellung und Behandlung einer akuten Erkrankung damit schneller und krankheitsgerechter werden kann. Gerade in diesem Monat wurde auch die Leitlinie für CRPS neu herausgegeben, nachdem die bisherige Leitlinie in 2017 ausgelaufen ist. Mit der neuen Leitlinie für die Behandlung con CRPS  und der Aufnahme des CRPS in die ICD ist zukünftig eine bessere und schnellere Behandlung zu erwarten.

»Link zum neuen ICD-10 2019

Langer Weg zur besseren Versorgung

aerztezeitung.de

Langer Weg zur besseren Versorgung

Ärzte Zeitung online, 07.03.2018

Schmerzpatienten

Ende der Eiszeit in der Schmerzmedizin: Die großen Fachgesellschaften wollen sich nach Jahren des Streits endlich gemeinsam der Verantwortung für eine bessere Patientenversorgung stellen. Der Dissens um die Einführung eines Facharztes für Schmerzmedizin aber bleibt.

Von Christoph Fuhr

(c) drubig-photo / Fotolia

Man wird von Schmerzpatienten nicht erwarten können, dass sie sich in der Welt der medizinischen Fachgesellschaften auskennen. Wer sich aber tatsächlich für Details interessiert, dem erschließt sich, dass es seit langem zwei Lager gibt: Hier die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) und ihr Bündnispartner, der Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland (BVSD). Dort die Deutsche Schmerzgesellschaft (DSG).

Jahrelang haben beide Lager über die Einführung des Facharztes für Schmerzmedizin gestritten. Den will die DGS unter allen Umständen einführen – und die DSG lehnt ihn konsequent ab. Der Dissens ist nicht vom Tisch, aber jetzt haben die Kontrahenten dennoch ein Ende der Eiszeit beschlossen.

„Es bestehen historisch bedingt Grenzen und unterschiedliche Positionen zwischen den Gesellschaften DGS/BVSD einerseits und DSG andererseits“, stellt DGS-Vizepräsident Dr. Johannes Horlemann klar. „Aber es gibt ein Fachgesellschaften-übergreifendes gemeinsames Ziel: Die Sicherstellung einer dauerhaft besseren Versorgung von Schmerzpatienten.“

Nägel mit Köpfen

Beim Deutschen Schmerz- und Palliativtag, der am Mittwoch in Frankfurt eröffnet wird, sollen jetzt bei einem gemeinsamen Symposium Nägel mit Köpfen gemacht werden. Mit dabei sind Spitzenvertreter der DGS, der DSG und BVSD-Präsident Professor Joachim Nadstawek.

Themen gibt es mehr als genug, sagt Horlemann. „Wie stellen wir uns gemeinsam auf? Was wollen wir an Inhalten haben? Was wollen wir von der Politik? Wie wollen wir uns von anderen Fachgruppen abgrenzen?“

Die Frage nach dem Facharzt für Schmerzmedizin ist noch immer aktuell. DGS und BVSD wollen ihre umstrittene Forderung vorerst zurückstellen. Zugleich finden sie neue Gründe, dass dieser Facharzt unbedingt kommen muss.

Es gibt ein Fachgesellschaften-übergreifendes gemeinsames Ziel: Die Sicherstellung einer dauerhaft besseren Versorgung von Schmerzpatienten.

Dr. Johannes Horlemann, Vizepräsident der Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS)

Ihr Argument, ohne diesen Facharzt werde die Bedarfsplanung für eine angemessene Versorgung von Schmerzpatienten verhindert, fokussierte sich bisher auf den ambulanten Bereich. Doch jetzt gibt es auch mit Blick auf Kliniken Bewegung: Ein aktuelles Urteil des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Berlin-Brandenburg zur Krankenhaus-Bedarfsplanung (Az.: 05.10.2017 – 5 B 6.17) eröffnet neue Perspektiven. Danach findet die Bedarfsermittlung für Kliniken nur nach den Hauptdisziplinen der Weiterbildungsordnung statt, nicht aber für Subdisziplinen. Die Schmerztherapie gilt lediglich als Zusatzweiterbildung, die ergänzend zu jeder Fachgebietskompetenz erworben werden kann.

Vor diesem Hintergrund, so die DGS-Schlussfolgerung, sehe der Krankenhausplan weiterhin keine eigenständige Fachabteilung für multimodale Schmerztherapie vor. Die Versorgung von Schmerzpatienten erfolgt vielmehr in den psychiatrischen und somatischen Fachabteilungen.

Das Fazit der DGS: Ohne den Facharzt gibt es keine Bedarfsplanung im ambulanten und stationären Bereich. Ohne ihn gibt es auch keine Weiterbildungsförderung gemäß Paragraf 75a SGB V durch die KVen – und die Schmerzmedizin bleibt unattraktiv für den medizinischen Nachwuchs.

Große Herausforderungen

Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag richtet in diesem Jahr den Blick auch auf andere, hochrelevante Herausforderungen: Die Digitalisierung und die damit verbundenen Möglichkeiten für den Praxisalltag werden ein zentrales Thema sein. Was das für die Zukunft bedeutet, erklärt DGS-Präsident Dr. Gerhard Müller-Schwefe: Wenn die Digitalisierung konsequent genutzt werde, würden herkömmliche Versorgungsstrukturen aufgebrochen und etablierte Berufsbilder revolutioniert. „Die hierarchische Pyramide mit dem Arzt an der Spitze weicht einem Pain Care Team, in dem hausärztliche, fachärztliche und nichtärztliche Kompetenz auf der Grundlage gemeinsamer digitaler Plattformen gemeinsam mit dem emanzipierten Patienten diagnostische und therapeutische Entscheidungen treffen und umsetzen“, prognostiziert Müller-Schwefe.

Ein leidiges Thema

Und noch ein zentrales Thema soll beim Schmerztag nicht zu kurz kommen: Es geht um Schmerzdokumentation im Praxisalltag – ein leidiges, und für nicht wenige Ärzte unbeliebtes Thema. Zu viel Papier, zu viel Arbeit und zu viel Aufwand, zu wenig Zeit, zu wenig Personal und zu geringer Vergütung, so ihre Kritik.

Dass dennoch eine patienten- und beschwerdeorientierte Schmerzdokumentation nicht nur sinnvoll ist, sondern auch ressourcenschonend in kleineren und weniger spezialisierten Einrichtungen realisiert werden kann, soll ein von der DGS entwickeltes Dokumentationssystem zeigen. Die DGS sammelt kontinuierlich anonymisierte Routinedaten auf der Grundlage von standardisierten Schmerzdokumentationen und hat Konzepte und Datenerfassungssysteme entwickelt.

Seit Ende 2014 wird allen schmerzmedizinisch interessierten Ärzten das elektronische Online-Tool iDocLive® zur Verfügung gestellt. Stand heute sind über 187.000 Behandlungsfälle im Praxis-Register Schmerz dokumentiert. Beim Schmerzkongress wird über weitere Perspektiven für dieses Systems informiert.

Das gilt auch für das mit Hilfe des gemeinsam von der DGS und der Patientenorganisation Deutsche Schmerzliga e.V. (DSL) entwickelten Online-Tools „mein-Schmerz.de“. Seit Mitte 2016 tauschen auf dieser Plattform Patienten ihre Erfahrungen aus. Ein Konzept, das nach DGS-Angaben zunehmend an Bedeutung gewinnt.

Das Programm des Schmerz- und Palliativtages richtet darüber hinaus den Fokus auf die vielfältigen Facetten der Schmerz-Prävention, Ätiologie und Therapie. Themen zum Beispiel: Was tun bei psycho-sozialem Schmerz? Gibt es neue Erkenntnisse in der pharmakologischen Prävention der Schmerzchronifizierung? Inwieweit erweitert Cannabis die Therapieoptionen für Schmerzpatienten und welche Fallstricke sind damit im Praxisalltag verbunden?

Zum Schmerz- und Palliativtag vom 8. bis 10. März sind Ärzte, Psychotherapeuten, Psychologen, Apotheker, Physiotherapeuten und andere medizinische Berufsgruppen eingeladen.

Quelle: aerztezeitung.de

Geht es dir besser? Eine multizentrische Studie zur patientendefinierten Genesung nach dem CRPS

In acht europäischen und nordamerikanischen Ländern wurden CRPS Patienten befragt, die die Budapest-Kriterien erfüllt hatten. Schwerpunkt der Befragung war das Thema „Heilung“ bzw. „Ausheilung“. Hier wurde darauf abgezielt herauszufinden, was die Kriterien dieser Betroffenen sind, sich nicht als geheilt und noch immer als CRPS Patient zu bezeichnen. Diese Studie belegt, dass man auch CRPS hat, ein man die Budapest-Kriterien nicht mehr erfüllt, weil die Symptome sich verändern (frühere Stadioneinteilung).

Durch die internationale Belegung können Betroffenen sich auf diese Studie berufen, wenn einem eine bestehende Diagnose CRPS quasi abgenommen wird. CRPS besteht auch noch, wenn die Budapest-Kriterien nicht mehr erfüllt werden.

Ergebnis der Studie:
CRPS Schmerz
generalisierten Schmerz
Einschränkungen in meiner Bewegungsfreiheit
Medikamenteneinnahme
Versteifung

Die Studie und die vorgenannten zeigen, dass Betroffene mit einem chronischen CRPS ebenfalls (und weiterhin) an der Erkrankung leiden, auch ohne verstärktes Nagelwachstum,Ödem oder andere äußere Veränderungen. Der CRPS ist keineswegs ausgeheilt oder „ausgebrannt“, wenn weiterhin die oben genannten Punkte der Studie bestehen.

Weiterhin zeigt die Studie, das die Heilung des CRPS nicht an die Budapest-Kriterien gebunden ist. Übergänge zwischen Stadien durch Veränderung der Symptome sind schwer zu definieren, da das CRPS individuell sehr unterschiedlich verläuft. Bei manchen Betroffenen zeigen sich auch nach Jahren noch starke äußere Anzeichen, bei Anderen nicht mehr.

Bisher ist die Studie nur in Englisch verfügbar, aber wir arbeiten an einer Übersetzung ins Deutsche. Die Quellenangaben sind in dem PDF aufgeführt.

PDF-Dokument, 180KB, englisch

Morbus Sudeck: Schmerzkontrolle und Restitution der Funktionalität

aerzteblatt.de

Morbus Sudeck: Schmerzkontrolle und Restitution der Funktionalität

Deutscher Ärzteverlag GmbH, Redaktion Deutsches Ärzteblatt
Dtsch Arztebl 2018; 115(3): A-76 / B-68 / C-68

MEDIZINREPORT

Die Therapie des Morbus Sudeck hat sich in den letzten Jahren deutlich verändert. Für eine gute Prognose ist die rasche Diagnose und Überweisung an einen Schmerztherapeuten essenziell.

Abbildung 1: Spiegeltherapie nach Ramachandran: Die gesunde rechte Hand wird gespiegelt, das Spiegelbild wird vom Gehirn als linke Hand wahrgenommen. Foto: Dr. med. Andreas Böger

Treten nach einer Operation oder einem Trauma unklare und inadäquate Schmerzen auf, muss auch immer an einen Morbus Sudeck gedacht werden – heute meist als komlexes regionales Schmerzsyndrom („complex regional pain syndrom“, CRPS) bezeichnet. Wichtig ist, die aktuellen Diagnosekriterien zu kennen, damit der Patient rasch schmerztherapeutisch behandelt werden kann. Früh erkannt und richtig behandelt ist die Prognose des CRPS dann ausgesprochen gut. Neben der Schmerzkontrolle steht jetzt zunehmend die Restitution der Funktionalität 1 im Fokus. Die Analgesie soll die aktiven Therapieverfahren begünstigen beziehungsweise erst ermöglichen.

Ein CRPS entwickelt sich nach Verletzungen von Extremitäten bei 2–5 % der Patienten, am häufigsten bei distaler Radiusfraktur („loco typico“). Ein spontan auftretendes CRPS ist sehr selten, aber auch Bagatelltraumata können dieses Syndrom auslösen. Die Daten zur Prognose sind heterogen. Sandroni et al. 2 rechnen mit einer weitgehenden Remission bei > 50 % der Fälle.

Die Inzidenz wird mit zwischen 5,5 2 und 26,2/100 000 Patienten/Jahr 3 angegeben. Die meisten Patienten sind zwischen 40 und 70 Jahre alt, wobei allerdings auch Kinder betroffen sein können 4. Frauen sind häufiger betroffen als Männer 5.

Vor allem bei zu später und falscher Therapiewahl und fehlender Berücksichtigung komplizierender Faktoren kann das CRPS chronisch werden und schwere funktionelle Behinderungen nach sich ziehen. Leider wird die Diagnose oft erst spät gestellt, nicht selten durch den Physiotherapeuten.

Zuerst lokale, dann systemische Entzündungsreaktion

Im Hinblick auf die Pathophysiologie gibt es im Wesentlichen 2 Hypothesen, die zumindest einen Teil der Symptomatik erklären können.

1. Zum einen diskutiert man eine zuerst lokale, dann systemische Entzündungsreaktion, bei der Mediatoren wie CGRP („calcitonin-gene-related peptide“) oder Substanz P ausgeschüttet und/oder nicht ausreichend abgebaut werden und somit die neurogene Entzündungsreaktion abnorm verlängern. Da diese Entzündungsmediatoren auch zentral ausgeschüttet werden, kommt es sehr früh zu einer Sensibilisierung der zentralen schmerzverarbeitenden Neurone. Im Serum der Patienten finden sich erhöhte CGRP-Spiegel, die sich nach erfolgreicher Therapie normalisieren.

2. Die zweite Hypothese baut auf den autonomen Störungen als Zeichen einer Beteiligung des sympathischen Nervensystems auf. Veränderungen der Durchblutung und des Schwitzens sowie trophische Veränderungen lassen sich durch eine zentral bedingte Fehlfunktion des Sympathikus erklären. Durch die Vasokonstriktion kommt es zu einer Hypoxie des Gewebes. Die resultierende Azidose ist ein starker nozizeptiver Stimulus.

Veränderung der kortikalen Repräsentationsareale

Neuere Forschungsergebnisse haben die Rolle des Sympathikus in den Hintergrund treten lassen und betonen den Zusammenhang mit der „überschießenden“ Inflammation, die konsekutiv – wie auch bei anderen chronischen Schmerzsyndromen – sowohl eine periphere, als auch eine zentrale Sensibilisierung nach sich zieht 6 7.

In einigen Studien konnte eine Veränderung der kortikalen Repräsentationsareale nachgewiesen werden, die mit der häufig anzutreffenden Körperschemastörung korreliert 8. Es gibt Hinweise, dass durch eine adäquate spezifische Therapie die zentralen Veränderungen rückläufig sind 7 8. Darüber hinaus wird eine gestörte endogene Schmerzhemmung diskutiert, die prädisponierend wirken könnte 9.

Das CRPS wird unterteilt in:

  • CRPS I ohne Läsion eines größeren Nerven (früher M. Sudeck)
  • CRPS II mit Nervenläsion (früher Kausalgie) und schlechterer Prognose.

Mittlerweile wird oft eine Einteilung in ein „primär warmes“ und ein „primär kaltes“ CRPS bevorzugt. Diese Kategorien sind deswegen interessant, da sie unterschiedliche therapeutische Optionen nach sich ziehen und eine unterschiedliche Prognose haben. Ein primär warmes CRPS zeigt die typischen Entzündungszeichen (dolor, tumor, rubor, calor), ein primär kaltes beinhaltet eine eher blasse Hautfarbe und eine kältere Temperatur.

Nach aktueller Leitlinie 10 sind diagnostisch die sogenannten Modifizierten Budapest-Kriterien maßgebend (Kasten). Wegweisend sind Sensibilitätsstörungen, die nicht den Nervenversorgungsgebieten entsprechen („handschuhförmig“), motorische und vegetative Störungen sowie Körperschemastörungen. Häufig kommt es bereits früh nach dem Trauma oder der Operation zu inadäquaten Schmerzen bei Belastung und auch in Ruhe.

An den Gelenken zeigt sich eine Druckhyperalgesie, auf der Haut eine mechanische und thermische Hyperalgesie. Häufig besteht schon früh im Krankheitsverlauf eine ausgeprägte Allodynie, die ebenfalls nicht den typischen Nervenversorgungsgebieten entspricht.

Neben einer Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit stehen gelegentlich auch vielfältige neurologische Symptome im Vordergrund wie Störungen der Diadochokinese, schmerzbedingte Kraftminderung, Tremor, Myoklonien und Dystonien. Vegetative Zeichen sind Änderungen von Hauttemperatur und Hautfarbe, Ödeme, Veränderungen des Haar- und Nagelwachstums und Hyper- wie auch Hypohidrose. Diese Symptome ändern sich individuell im Verlauf stark.

Es empfiehlt sich die objektive Messung der Hauttemperatur mittels Thermometer. Unterschiede von mehr als 1–2 °C gegenüber der Gegenseite stützen die Diagnose. Unbehandelt kommt es im weiteren Verlauf durch trophische Veränderungen rasch zu Bewegungseinschränkungen und Kontrakturen.

Eine psychische Prädisposition ist nicht bekannt

Psychologisch finden sich manchmal, aber nicht durchgehend, Auffälligkeiten wie dependente Verhaltensweisen, eine erhöhte Ängstlichkeit und Affektlabilität, verbunden mit Selbstwert- und Selbstbildproblemen. Wie oft bei chronischen Schmerzsyndromen stellen sich bei den meisten Patienten bestimmte dysfunktionale Verhaltensweisen (wie zum Beispiel Katastrophisieren, Schonmythen und/oder Kinesiophobie) ein, die die Chronifizierung begünstigen. Eine eindeutige psychische Prädisposition ist jedoch nicht bekannt; die Gefahr besteht darin, die Beschwerden fälschlich als dissoziativ oder „psychogen“ einzuschätzen 10.

Differenzialdiagnostisch ist immer auch an eine tiefe Venenthrombose (warmes CRPS), einen ischämischen Gefäßverschluss (kaltes CRPS) oder eine Entzündung zu denken. Im Einzelfall ist die Abgrenzung zu einer aktivierten Arthrose, einem Gichtanfall oder einem Erysipel nicht einfach. Unabdingbar ist der klinische Ausschluss einer anderen Ursache, zum Beispiel Wundinfekt, Gefäßverschluss oder Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis.

In der Leitlinie 10 wird keine apparative Diagnostik mehr gefordert. Gleichwohl kann sie im Rahmen einer Begutachtung sinnvoll sein, wobei ein negativer Befund ein CRPS nicht ausschließt. Zur Anwendung können kommen:

1. ein Knochenszintigramm, das häufig eine bandenförmige, gelenknahe Anreichung im Seitenvergleich zeigt,

2. konventionelle Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich, die gelenknah kleinfleckige, osteoporotische Veränderungen erkennen lassen (wobei unklar ist, ob die Veränderungen ursächlich auf das CRPS oder auf die Inaktivität der betroffenen Extremität zurückgehen) und

3. eine MRT, allerdings nur bei schwierigen differenzialdiagnostischen Fragestellungen.

Abgestufter Übungsplan unter Mitarbeit des Patienten

Im Zentrum der obligat interdiszi-plinären Therapie steht die Wiedererlangung der Funktionalität der betroffenen Extremität. Dies ist die Domäne der Physio- und Ergotherapie. In einem abgestuften Übungsplan („graded exposure“) werden immer schwierigere Situationen und Übungen erarbeitet. Dabei ist die aktive Mitarbeit des Patienten unerlässlich. Zunächst werden CT-Bilder von rechten und linken Händen gezeigt („motor imagery“), die korrekt zugeordnet werden müssen. Hintergrund ist hier die Körperschemastörung der Patienten. Zusätzlich wird oft mit spezifischen Bildern gearbeitet, die bei den Patienten Schmerzen auslösen können – zum Beispiel eine Hand, die ein Feuerzeug anzündet („explicit motor imagery“).

Ein Spiegel „überlistet“ das Gehirn

Die wichtigste und effektivste Maßnahme ist jedoch die Spiegeltherapie nach Ramachandran (Abbildung 1), die ganz erstaunliche Erfolge zeigt und die die Patienten – einmal korrekt gelernt – problemlos selbst mit einem im Baumarkt gekauften Spiegel durchführen können. Im Grunde bietet der Spiegel dem Gehirn die gesunde Hand als betroffene Hand an und „überlistet“ damit das ZNS. Mittels fMRT durchgeführte Studien zeigen, dass die beim CRPS veränderte kortikale Repräsentation sich unter dieser Therapie wieder normalisieren kann 11 12. Man beginnt meist mit sensorischen Übungen (Igelball) und geht dann zu motorischen Übungen über.

Eine weitere Methode ist die „pain exposure physical therapy“ (PEPT), die gezielt an die Schmerzgrenze oder auch darüber hinaus geht, während früher auf schmerzfreie Bewegung Wert gelegt wurde. Wichtig ist dabei, dass nicht der Therapeut durch passive Bewegung Schmerzen induziert, sondern der Patient selbst diese Bewegung trotz Schmerzen auszuführen lernt. So hat PEPT einen eindeutig verhaltenstherapeutischen Ansatz, der die Kinesiophobie vieler Patienten – ähnlich wie bei einer Angsthierarchie – sukzessive abbaut 1.

Im Zentrum der analgetischen Therapie stehen Medikamente, die die zugrunde liegende Neuropathie positiv beeinflussen (Tabelle) 10. Dabei werden trotz geringer Evidenz die Kalziummodulatoren Gabapentin und Pregabalin verabreicht. In schwierigen Situationen kann auch Ketamin i.v. nach verschiedenen Schemata gegeben werden. Bezüglich Opiaten gibt es keine positive Datenlage bei CRPS, sodass der Einsatz nicht empfohlen werden kann.
Therapie des CRPS. Dosisempfehlungen für Erwachsene (nach 10)

Therapie des CRPS. Dosisempfehlungen für Erwachsene (nach 10)

Topisch kann Dimethylsulfoxid-Salbe (DMSO) aufgetragen werden, die in den Niederlanden zur antiinflammatorischen Standardtherapie beim CRPS gehört. Die Datenlage ist allerdings uneinheitlich. Auch eine Ambroxol-Salbenmischung (Ambroxol 10 g, DMSO 5 g, Linola 50 g) kann gut gegen die Allodynie wirken 13. Ambroxol wirkt antiinflammatorisch, reduziert offenbar oxidativen Stress und ist ein Natriumkanalmodulator. Dieser interessante Ansatz sollte systematisch weiter untersucht werden. Darüber hinaus können nach eigener Erfahrung im Verlauf auch Retterspitz-Umschläge (Flüssigkeit käuflich in der Apotheke) die vegetative Entgleisung bremsen und die Allodynie reduzieren.

Eine Säule der medikamentösen Therapie sind Bisphosphonate. Diese sollten in vergleichsweise hoher Dosis täglich über einen definierten Zeitraum (morgens nüchtern im Stehen mit einem großen Glas Wasser) gegeben werden. Beim warmen CRPS in der Akutphase wird aufgrund der antiinflammatorischen und antiödematösen Wirkung mit Kortikoiden behandelt in einer Dosis von 1 mg/kg KG Prednisolon-Äquvalent. Calcitonin wird nicht mehr regelhaft empfohlen, da die Datenlage uneinheitlich ist.

Abbildung 2: „Warmes“ CRPS des rechten Fußes nach Weber-C-Fraktur vor 12 Monaten. Foto: Dr. med. Andreas Böger

Invasive Verfahren haben an Bedeutung verloren

Bei stark behindernden Dystonien kann Baclofen intrathekal gegeben werden, eine orale Gabe ist in der Regel erfolglos. Nach einer ein- oder mehrmaligen Injektion einer Testdosis sollte die kontinuierliche Gabe über eine implantierte Pumpe erfolgen. Derartige Behandlungen sollten allerdings nur in spezialisierten Zentren vorgenommen werden. Erste Studienergebnisse liegen auch zu i.v.-Immunglobulinen vor, die allerdings noch verifiziert werden müssen 14.

Invasive Verfahren haben an Bedeutung verloren und sollten nur nach interdisziplinärer Evaluation in einem multimodalen Schmerzsetting angewendet werden. Sympathikusblockaden hatten in einer kürzlich durchgeführten Cochrane-Analyse keinen konsistenten Effekt auf eine nachhaltige Schmerzlinderung und überhaupt keinen Effekt auf die Funktion der betroffenen Extremität 10 15, werden aber in den Leitlinien bei Therapieresistenz im Verlauf empfohlen. Spinal-cord-Stimulations-(SCS-)Sonden sollten nur als Ultima Ratio implantiert werden. Eine Wirkung über mehr als 5 Jahre ist nicht bewiesen. Leider werden in Deutschland immer noch viele Plexuskatheter verwendet und viele SCS-Sonden implantiert, ohne dass die Patienten zuvor leitliniengerecht behandelt wurden.

Im Rahmen der interdisziplinären Betreuung des Patienten ist die Schmerzpsychotherapie obligat. Hier geht es um eine angstlösende Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells, um Entspannungs- und Imaginationsverfahren und natürlich auch um die Behandlung einer psychischen Komorbidität. Nach unserer Erfahrung sind der Abbau der Kinesiophobie und der dysfunktionalen Schonmythen die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen beim CRPS.

Bei Kindern ist ein CRPS sehr selten und hat meist eine gute Prognose. Daher sind invasive Maßnahmen bei Kindern meist kontraindiziert. In jedem Fall ist hier eine gute Zusammenarbeit zwischen (Neuro-)Pädiater und Schmerztherapeut notwendig.

Dr. med. Andreas Böger
Chefarzt DRK Kliniken Nordhessen
Klinik für Schmerzmedizin
Regionales Schmerzzentrum Kassel

Der Artikel unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Vortragshonorare von Mundipharma, Pfizer, Astellas.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0318
oder über QR-Code.

Fazit

Alle Ärzte sollten mit den Diagnosekriterien („modifizierte Budapest-Kriterien“) vertraut sein, die vor allem auf schwer zuzuordnende Störungen der Sensibilität, Motorik und Trophik abheben.
Die Diagnose ist meist mit einfachen Methoden ohne apparative Zusatzuntersuchungen zu stellen.
Differenzialdiagnosen sind rheumatoide Arthritis, Erysipel, Thrombosen und Gefäßverschlüsse.
Für eine gute Prognose ist die rasche Diagnose und Überweisung an einen Schmerztherapeuten essenziell.
Die Therapie wird interdisziplinär durchgeführt und rückt eine Verbesserung der Funktion in den Mittelpunkt.
Medikamentös sind topische Verfahren wie DMSO-Salbe und Ambroxol interessante Ergänzungen, die in Zukunft noch besser untersucht werden sollten.

Modifizierte Budapest-Kriterien für das CRPS

1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.

2. Die Patienten müssen anamnestisch über jeweils mindestens 1 Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien berichten:

a) Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen); Hyperästhesie (Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen, Allodynie)

b) Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Farbe

c) Asymmetrie im Schwitzen, Ödem

d) Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (oder Schwäche), Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum

3. Bei den Patienten muss jeweils 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegen:

a) Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen); Hyperästhesie (Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen, Allodynie)

b) Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Farbe

c) Asymmetrie im Schwitzen, Ödem

d) Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (oder Schwäche), Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum

4. Ein andere Erkrankung erklärt die Symptome nicht hinreichend.

Es müssen alle Punkte erfüllt sein!

Quelle: m.aerzteblatt.de/print/195811.htm

Teilnehmer für wissenschaftliche Studie gesucht!

Teilnehmer für wissenschaftliche Studie gesucht!

Liebe Patienten,

die Abteilung für Neuroradiologie des Universitätsklinikums Heidelberg ist weltweit führend in der hochauflösenden Darstellung von Nerven mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MR-Neurographie). In einer wissenschaftlichen Studie wollen wir mit Hilfe neuer, innovativer MRT-Messungen die Struktur und die Durchblutung von Nerven bei CRPS-Patienten untersuchen und mit gesunden Probanden vergleichen.

Ziel dieser Studie ist es, die Entstehung von Schmerzen bei CRPS besser zu verstehen, um zukünftig neue Optionen in Diagnostik und Therapie eröffnen zu können.

Teilnahmevoraussetzungen:
– Patienten zwischen 18 und 80 Jahren.
– Erkrankung nicht länger als 4 Jahre bestehend.
– Kein Herzschrittmacher bzw. nicht MRT-taugliche Metallimplantate.
– Diagnostiziertes CRPS I oder II der oberen oder unteren Extremität.
– Keine weiteren neurologischen oder stoffwechselbedingten Erkrankungen (wie z.B. Diabetes).

Die Studie beinhaltet eine ausführliche klinisch-neurologische und elektrophysiologische Untersuchung (Dauer ca. 1 Stunde) sowie eine MRT-Untersuchung (Dauer ca. 1,5 Stunden). Die Untersuchungen finden in der Abteilung für Neurologie und Neuroradiologie des Universitätsklinikums Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg statt.

In dem ersten Abschnitt der Studie suchen wir vor allem Patienten in einem akuten Stadium der Erkrankung (starke Schwellung, Verfärbung und Schmerzen der betroffenen Extremität).

Bei Interesse oder Fragen dürfen Sie sich gerne an folgenden Mailadresse wenden: brunnee@stud.uni-heidelberg.de.

Neuer Ansatz für die Schmerztherapie

Schmerzen
Ärzte Zeitung online, 06.07.2017

Neuer Ansatz für die Schmerztherapie

BERLIN. Eine spezielle Morphin-Formulierung – Polyglycerol-Morphin – könnte weniger Nebenwirkungen verursachen, als eine Schmerztherapie mit herkömmlichen Opioiden. Das berichtet die Freie Universität Berlin unter Bezug auf eine aktuelle Publikation (Elife. 2017; online 4. Juli).

Die Forscher koppelten konventionelles Morphin an Trägermoleküle, die nur im entzündeten Zielgewebe gelöst werden. Dadurch ließen sich Nebenwirkungen im gesunden Gewebe verhindern, so die Wissenschaftler. Zu solchen Nebenwirkungen zählen ja unter anderem Benommenheit, Übelkeit und Obstipation bis hin zum Atemstillstand.

Das neue Molekül erprobten die Forscher bisher im Tiermodell und in Zellkulturen. (eb)

 

 

Quelle: aerztezeitung.de

 

Vermittlung von Terminen bei Psychotherapeuten

Vermittlung von Terminen bei Psychotherapeuten

Die Termin-Servicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein vermittelt seit dem 1. April auch Termine bei niedergelassenen Psychotherapeuten. Ergänzend zu der seit Anfang 2016 laufenden Terminvermittlung bei Fachärzten können sich gesetz- lich krankenversicherte Patienten aus dem Rheinland auch bei der Suche nach einem Termin für ein therapeutisches Erstgespräch oder zum Beginn einer Akuttherapie von der Servicestelle unterstützen lassen.

(C) Fotoolia

Zur Vermittlung eines Erstgespräches ist keine Überweisung von einem Haus- oder Facharzt erforderlich. Für die Vermittlung einer Akuttherapie muss aller- dings die Empfehlung eines Therapeuten vorliegen, die Patienten im Bedarfsfall im Rahmen des Erstgespräches erhalten. Für die Vermittlung von Facharztterminen über die Servicestelle bleibt das Vorliegen einer Überweisung – mit Ausnahme von Augen- und Frauenärzten – obligatorisch.

 

Wichtig: Die Termin-Servicestelle kann ebenso wie bei den Fachärzten keine „Wunsch-Termine“ beim „Wunsch-Therapeuten“ vermitteln – es geht allein um die Terminvermittlung auf Basis der gleichen gesetzlichen Fristen und Vorgaben.

Dr. med. Frank Bergmann, Vorstandsvorsitzender der KV Nordrhein, rät Betroffenen, sich weiterhin zunächst direkt an den Therapeuten ihrer Wahl zu wenden, um einen Termin zu vereinbaren: „Als Neurologe und Psychiater weiß ich, dass das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Therapeut für den Behandlungserfolg von großer Bedeutung ist. Die Termin-Servicestelle ist ein Angebot, das Patienten unterstützen soll, wenn die eigene Suche erfolglos bleibt.“

Die Termin-Servicestelle der KV Nordrhein ist unter 0211 5970 8990 zu folgenden Zeiten erreichbar: Mo bis Fr von 8-12 Uhr und 15-17 Uhr.

Derzeit verzeichnet die Servicestelle sehr viele Anfragen – rund 600 Anrufe gehen täglich ein. Daher kann es zu Wartezeiten beim Anrufen kommen.

Quelle: Newsletter der KV Nordrhein