Analgesie: Was tun, wenn Schmerzen den Schlaf stören?

Nicht nur Medikamente Schuld

Analgesie: Was tun, wenn Schmerzen den Schlaf stören?

Quelle: Ärzte Zeitung Quellendetailspubliziert am: 20.2.2016 10:30
Quelle: Ärzte Zeitung
Autor: Thomas Müller
Schmerzmittel sollten bei Schmerzpatienten eher tags als nachts reduziert werden. Am Tag sind sie stärker abgelenkt. © Innovated Captures / fotolia.com

Schmerzmittel sollten bei Schmerzpatienten eher tags als nachts reduziert werden. Am Tag sind sie stärker abgelenkt.
© Innovated Captures / fotolia.com

Schlafstörungen sind bei Schmerzpatienten eher die Regel als die Ausnahme. Manchmal ist eine mangelhafte Medikation die Ursache. Aber auch ein RLS und eine schlechte Schlafhygiene halten die Patienten nachts häufig wach.

 

 

 

 

 

 

 

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen sind Schlafstörungen nicht selten: Je nach Untersuchung und Definition klagen die Hälfte bis vier Fünftel der Schmerzpatienten über einen nicht erholsamen Schlaf, hat Dr. Peter Geisler vom Schlafmedizinischen Zentrum der Universität Regensburg berichtet. Die Ursachen dafür liegen auf der Hand: „Der Schmerz ist stärker als der Schlaf“, so Geisler auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) in Mainz. Daher sei es auch falsch, Schmerzmittel nachts mit der Begründung zu reduzieren, die Patienten bräuchten sie dann weniger, weil sie ja schliefen. Genau das geschehe aber nicht, wenn die Mittel zu niedrig dosiert würden, sagte der Schlafmediziner. Wenn, dann sollten Ärzte eher tagsüber über eine Dosis-Reduktion nachdenken – dann sind die Patienten stärker abgelenkt.
Auf der anderen Seite scheint nicht erholsamer Schlaf die Schmerzen zu verstärken: „Schlechter Schlaf ist ein Prädiktor für die Exazerbation von chronischen Schmerzen“, so Geisler.

Genug Schmerzmittel über die Nacht?

Wenn Schmerzpatienten über einen schlechten Schlaf klagen, sollten Ärzte zunächst nach möglichen Ursachen fahnden, bevor sie Hypnotika einsetzen. Ganz oben auf der Liste steht für Geisler eine ausreichende Schmerzmedikation während der Nacht. Auch sollten Ärzte die bisherige Therapie der Patienten prüfen. „Gehen Sie kritisch die Medikamentenliste durch. Was könnte verantwortlich sein, dass die Patienten schlecht schlafen oder Alpträume bekommen?“ Viele Schmerzpatienten erhalten Kortikoide, die den Schlaf beeinträchtigen können. Bei Opioiden, so Geisler, ist eine zentrale Apnoe zu beachten, und zahlreiche andere Medikamente hätten ebenfalls schlafstörende Nebenwirkungen.

Schmerzpatienten sind zudem sehr anfällig für Ängste und Depressionen – auch damit könnten die Schlafprobleme zusammenhängen, vor allem wenn eine schwere Grunderkrankung vorliegt. Hier sei es sehr wichtig, die Patienten über die Art der Erkrankung, die Prognose und die Behandlung möglichst gut aufzuklären, um ihnen Ängste und Sorgen zu nehmen. Bei terminalen Erkrankungen dürfe eine gute Anxiolyse nicht fehlen.
Jeder zweite Patient mit chronischen Schmerzen im Bewegungsapparat habe auch ein RLS. Das Problem dabei: „Die Patienten erkennen oft nicht, dass es sich um zwei verschiedene Arten von Schmerzen handelt, den RLS-Schmerz und den der Grunderkrankung. Hier muss man sich die Zeit nehmen und herausfinden: Was ist das für eine Art von Schmerz, wann tritt er auf, wodurch wird er besser?“
Schließlich, so Geisler, sollten Ärzte auch nach ungünstigen Verhaltensmustern fahnden. So sind Schmerzpatienten oft kaum noch in der Lage, sich körperlich viel zu bewegen – der Schlafdruck ist dementsprechend gering. Auch halten sie sich oft in geschlossenen Räumen auf, deren Kunstlicht nicht ausreicht, um den Tag-Wach-Rhythmus zu synchronisieren. Wenn die Patienten dann noch tagsüber gelegentlich einnicken oder das Bett aufsuchen, sei es kein Wunder, dass sie nachts wachliegen. Gerade in Kliniken sei auch darauf zu achten, dass nicht gerade um vier Uhr morgens, wenn der Patient es endlich geschafft hat, einzuschlafen, jemand mit Pflegetätigkeiten beginnt.
Werden solche Faktoren berücksichtigt und ist dennoch eine Behandlung nötig, so setzt Geisler zunächst auf verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Die meisten Elemente einer insomniespezifischen kognitiven Verhaltenstherapie ließen sich auch bei Schmerzpatienten anwenden. Dazu zählt Geisler etwa den Versuch, die Angst vor der Schlaflosigkeit zu mindern, Lichtexposition, Abendrituale oder begrenzte Bettzeiten. Bei Fibromyalgiepatienten habe die Verhaltenstherapie allerdings nur eine geringe Wirksamkeit.

Sedierende Antidepressiva, niedrig dosiert

Ist eine medikamentöse Therapie erforderlich, so könnte ein Versuch mit niedrig dosierten sedierenden Antidepressiva wie Doxepin und Mirtazapin erfolgreich sein. Hier genügten oft weniger als 5 mg für eine schlafanstoßende Wirkung. Werden Hypnotika verwendet, seien vor allem Z-Substanzen oder kurz wirksame Benzodiazepine wie Brotizolam, Oxazepam, Temazepam oder Triazolam geeignet, nicht jedoch langwirksame Vertreter wie Bromazepam, Diazepam oder Lormetazepam – diese könnten die Schmerzen mitunter verstärken. Chloralhydrat und Antihistaminika hält Geisler bei Schmerzpatienten ebenfalls für wenig geeignet.
Gerade bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist Pregabalin eine interessante Option. Das Schmerzmittel hat bereits einen gut schlaffördernden Effekt, hier müsse möglicherweise nur die Hauptdosis am Abend verabreicht werden, um von dieser Wirkung zu profitieren. Generell sollten Ärzte mit Pregabalin aufgrund des Abhängigkeitspotenzials aber vorsichtig umgehen. Die Entzugserscheinungen seien oft schlimmer als die bei einer Benzodiazepinabhängigkeit, sagte der Schlafmediziner.

publiziert am: 20.2.2016 10:30 Autor: Thomas Müller Quelle: Ärzte Zeitung

Medikamentöse Behandlung

Typisch für eine CRPS-Erkrankung ist ein über Wochen und Monate bestehender Dauerschmerz, weshalb zur Therapie einer wirksamen Schmerzbekämpfung, auch eine Medikamentöse Behandlung gehört.

Diese Therapie ist deshalb wichtig, weil die Dauerschmerzen die Seele (Psyche) belasten – dies birgt das Risiko, dass der Schmerz langwierig (chronisch) verläuft.

Die medikamentöse CRPS-Behandlung hat den Zweck, den Schmerz-Kreislauf zu unterbrechen.

Welche Schmerzmittel hierzu am besten geeignet sind, hängt von der Art des Schmerzes ab:

  • Gegen Dauerschmerz in Zusammenhang mit Entzündungen helfen nicht-steroidale Antirheumatika.
  • Bei Dauerschmerz ohne Entzündung sind synthetische Morphinderivate wie Tramadol zu empfehlen
  • Gegen Dauerschmerz und Schlafstörungen kommen Antidepressiva zum Einsatz.
  • Sehr starke Schmerzen, die auf andere Mittel nicht ansprechen, lassen sich durch Opioide behandeln.
  • Bei Schmerzen, die durch eine Störung des Sympathikus (= ein Teil des nicht vom Willen beeinflussbaren Nervensystems) bedingt sind, helfen Clonidin-Pflaster, die eine Hemmung des sympathischen Nervensystems bewirken.
  • Gegen Muskelkrämpfe sollte Clonazepam (krampflösendes Mittel) oder Baclofen (muskelentspannendes Mittel) eingesetzt werden.

Jeder CRPS-Patient hat schon die eine oder andere Behandlungs-Odyssee mit diversen Medikamenten hinter sich. Daher kann es hier nur ein Auszug der angewandten Medikamente sein und sollte immer weiter ergänzt werden.

Amitriptylin ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva, der in erster Linie zur Behandlung von Depressionen und zur langfristigen Schmerzbehandlung eingesetzt wird. Er ist bekannt als Verursacher von Gewichtszunahmen.

Clonidin ist eine chemische Verbindung aus der Gruppe der Imidazoline. Es wird als Arzneistoff zur Behandlung der arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck), unterstützend während Narkosen und bei der Dämpfung von Entzugserscheinungen eingesetzt. Clonidin ist ein α2-Adrenozeptor-Agonist. Clonidin kann oral – als Tablette oder Kapsel – bzw. intravenös, intramuskulär oder subkutan verabreicht werden.

Cymbalta (Duloxetin) ist ein chiraler Arzneistoff aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) und wird in der Behandlung von Depressionen, generalisierten Angststörungen, diabetischer Polyneuropathie und Harninkontinenz eingesetzt. In den Studien wurden neben den psychischen Beschwerden auch begleitende körperliche Symptome (zum Beispiel Schmerzen) gelindert. Der analgetische Effekt bei Schmerzsymptomen in Verbindung mit Depression ist nach einer neueren Metaanalyse allerdings sehr gering.

Fosavance ist eine Tablette mit den zwei arzneilich wirksamen Bestandteilen Alendronsäure (oft als Alendronat bezeichnet) und Colecalciferol, welches auch unter dem Namen Vitamin D3 bekannt ist. Alendronat gehört zu einer bestimmten Gruppe von nicht hormonellen Arzneimitteln, den Bisphosphonaten. Alendronat verhindert den Verlust an Knochensubstanz. Vitamin D ist ein lebenswichtiger Nährstoff, der für die Calcium-Aufnahme und gesunde Knochen erforderlich ist. Ihr Arzt hat Ihnen Fosavance zur Behandlung der Osteoporose, bei der sich die Knochendichte verringert, wodurch die Belastbarkeit der Knochen sinkt.

Ibuprofen ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika, der zur Behandlung von Schmerzen, Entzündungen und Fieber eingesetzt wird. Chemisch gehört es in die Gruppe der Arylpropionsäuren.

 

L-Polamidon (Methadon) ist ein vollsynthetisch hergestelltes Opioid mit starker schmerzstillender Wirksamkeit, etwa viermal so stark wir Morphium. Es hat als Heroin-Ersatzstoff im Rahmen von Substitutionsprogrammen seine Wirksamkeit bewiesen. Es wurde als Polamidon als stark wirkendes Schmerzmittel selbst auf den Markt gebracht.

Lyrica (Pregabalin) ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Antikonvulsiva. Zugelassen ist es in Deutschland seit 2004 zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen, der Epilepsie und bei generalisierten Angststörungen.

Morphin (ehemals Morphium) ist ein Haupt-Alkaloid des Opiums und zählt damit zu den Opiaten bzw. Opioiden. Es wird in der Medizin als eines der stärksten bekannten natürlichen Schmerzmittel (Analgetikum) eingesetzt.

Naloxon ist ein Opioid-Antagonist und gehört mit Naltrexon zu den reinen Opioidantagonisten. Damit heben sie die Wirkungen, die durch Opiate und Opioide verursacht werden, teilweise oder ganz auf. Naloxon ist für den Humangebrauch als Arzneistoff zugelassen. Es hat eine Wirkdauer von etwa zwei Stunden und wirkt damit kürzer als die meisten Opiate und Opioide. Um einem Rebound-Effekt vorzubeugen, muss es gegebenenfalls repetitiv bzw. zur intravenösen Gabe zusätzlich intramuskulär verabreicht werden.

Oxycodon ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Opioide, der als Schmerzmittel bei starken Schmerzen angewendet wird. Die Substanz wurde in Deutschland bisher nicht häufig verwendet, was sich aber langsam und stetig ändert. Immer mehr Schmerzpatienten werden von anderen Opioiden und Opiaten wie etwa Morphin auf diese, nach Angaben des Herstellers nebenwirkungsärmere, Substanz umgestellt. Studien, die den Kriterien der evidenz-basierten Medizin entsprechen und die Behauptung hinsichtlich geringerer Nebenwirkungen stützen, gibt es aber nicht.

Palexia (Tapentadol) ist ein Arzneistoff, der in der Behandlung von Schmerzen als (Opioid-)Analgetikum eingesetzt wird. Es besitzt – wie alle Opioidanalgetika – ein Sucht- und Abhängigkeitspotenzial und unterliegt betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in Deutschland empfiehlt, es nur bei Patienten mit schweren nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen einzusetzen, bei denen retardiertes Morphin zu keiner ausreichenden Schmerzkontrolle führt oder nicht vertragen wird.

Piritramid ist ein synthetisches Opioid, das als Arzneistoff (Analgetikum) Verwendung findet. Es wird in der postoperativen und palliativen Schmerztherapie für die Behandlung mäßiger bis starker Schmerzen eingesetzt.  Es ist in Deutschland das meist verwandte Opioid in der postoperativen Phase.

Prednisolon, früher auch Metacortandralon oder Deltahydrocortison genannt, ist ein synthetisches Glucocorticoid. Prednisolon ist ein aktiver Metabolit des Prednison und ausserdem bekannt für eine Gewichtszunahme als Nebenursache .

Tilidin ist ein schmerzstillend wirksamer Arzneistoff aus der Gruppe der Opioide.
Die synthetisch hergestellte Substanz wird für die Behandlung starker und sehr starker Schmerzen eingesetzt. Bisher wurde Tilidin als Tropfen verabreicht, fällt aber neuerding unter das BTM-Gesetz. Heutzutage werden fast nur noch Retardtabletten verschrieben.

Tramadol ist ein vollsynthetischer Arzneistoff aus der Gruppe der Opioide und wird zur Behandlung mäßig starker bis starker Schmerzen verwendet. Entwickelt wurde die Substanz von der Grünenthal GmbH, die es 1977 als Arzneimittel unter dem Namen Tramal auf den Markt brachte.