Worte gegen Schmerzen

30.10.2018 | Schmerzkongress 2018 | Kongressbericht | Nachrichten

Zu wenig beachtetes Koanalgetikum

Worte gegen Schmerzen

(c) Schmerztherapie Heilbronn

Autor: Dr. med. Thomas M. Heim

Die schmerzlindernde Wirksamkeit positiver Erwartungen kommt der Potenz starker Schmerzmittel nahe. Negative Erwartungen wiederum können die beste pharmakologische Schmerztherapie kompromittieren. Eine Studie zum postoperativen Schmerz bei Brustkrebspatientinnen bestätigt nun, wie wichtig Kommunikation ist, um positive Erwartungen zu nähren.

„Trotz Leitlinien-basierter Behandlungsoptionen erlebt nach Operationen eine Vielzahl der Patienten Schmerzen mittlerer bis hoher Intensität“, berichtet Prof. Sven Benson, Medizinische Psychologie und Verhaltensimmunbiologie, Uni Essen. Unzureichend behandelte Schmerzen seien für die Betroffenen sehr belastend und bergen Benson zufolge auch ein hohes Risiko für Schmerzchronifizierung, längere Einnahme von Analgetika und Opioidabhängigkeit. Es sei daher dringend notwendig, die postoperative Schmerztherapie zu optimieren. Dabei könne die Tatsache nützlich sein, dass durch die Induktion positiver Erwartungen die Wirksamkeit der Behandlung erheblich verstärkt werden könne. Allein durch Plazebos habe man in Studien Schmerzlinderungen erzielt, die mit der oralen Gabe von 4-6 mg Morphin vergleichbar waren, und auch die Potenz pharmakologisch wirksamer Schmerzmittel variiere sehr stark mit den Erwartungen des Patienten. Ein wichtiger Faktor sei dabei die „Droge Arzt“: Viel wirksamer als eine verdeckte Applikation, etwa über eine computergesteuerte Arzneimittelpumpe, sei immer die offene Gabe, etwa in Form einer Injektion durch eine als solche sofort erkennbare Ärztin, die glaubhaft versichert, sie verabreiche nun ein starkes Medikament.

Benson und Mitforschende führten eine randomisiert kontrollierte Studie mit 120 Brustkrebspatientinnen durch, bei denen eine operative Tumorresektion geplant war. Der einen Hälfte der Patientinnen wurde vor dem Eingriff angekündigt, dass sie möglicherweise im Aufwachraum eine ganz neuartige und vermutlich hoch wirksame Behandlung − ähnlich einer Ohrakupunktur − erhalten würden. Die andere Hälfte wurde lediglich auf diese Möglichkeit hingewiesen, neutral, das heißt ohne die Behandlung zu bewerten. Von beiden Gruppen erhielten wiederum randomisiert jeweils die Hälfte, also ein Viertel aller Patientinnen, eine Plazebo-Akupunktur in 3 vorher festgelegte, aber willkürlich ausgewählte, das heißt keinem Akupunktursystem entsprechende, Punkte am Ohr. Die andere Hälfte beider Gruppen erhielt keine Plazebo-Behandlung. Die postoperative Analgesie erfolgte in allen Fällen patientengesteuert mit parenteralem Morphin.

Die Patientinnen, die vor der Operation eine positive Instruktion erhalten hatten, bewerteten ihre postoperative Schmerzintensität als signifikant niedriger als die Patientinnen, die eine neutrale Information erhalten hatten, und zwar unabhängig davon, ob die Scheinakupunktur durchgeführt wurde oder nicht. Der Morphinbedarf war in allen Gruppen vergleichbar. Insgesamt seien, so Benson, die Patientinnen sehr zufrieden mit der Schmerztherapie gewesen. Nur in der Gruppe der neutral Informierten war die Zufriedenheit der nicht Akupunktierten um einen halben Scorepunkt niedriger als bei denen die die Scheinakupunktur erhalten hatten. Benson vermutet, dass alleine die Einbindung in eine Studie und die einfühlsame und ermutigende Art der Aufklärung vor der Operation den Patientinnen das Gefühl vermittelte, gut versorgt zu werden und keine Angst vor Schmerzen haben zu müssen. „Unsere Studie hat bestätigt, dass Therapieerwartungen Schmerz und Zufriedenheit erheblich beeinflussen können, und dass Kommunikation dabei entscheidend ist“, resümiert Benson.

Basierend auf: Symposium SY07 „Erwartung von Patienten auf Zuversicht und Selbsteffizienz bei der Schmerzlinderung setzen! (DFG-Forschergruppe FOR 1328)“, 18.10.2018, Deutscher Schmerzkongress 2018, Mannheim.

Quelle: springermedizin.de

Schmerzskala alleine reicht nicht

02.11.2018 | Schmerzkongress 2018 | Kongressbericht | Nachrichten

Schmerzbeurteilung

Schmerzskala alleine reicht nicht

Autor:Dr. med. Thomas M. Heim

(c) Mundipharma

Schmerzen sind immer mehrdimensional und umfassen neben der reinen Schmerzintensität immer auch eine Vielzahl weiterer wahrnehmungsbezogener und psychosozialer Faktoren. Dennoch wird in der Mehrzahl der Fälle die Schmerzintensität als alleiniger Parameter zur Beurteilung von Schmerzen herangezogen, sowohl in Studien als auch in der Patientenversorgung. Der Mangel an validierten patientenrelevanten Schmerzverlaufsparametern zeigt sich exemplarisch in Studien zur Qualitätssicherung in der postoperativen Akutschmerztherapie.

Um die Fallstricke einer eindimensionalen Schmerzbewertung zu illustrieren, nennt Prof. Esther Pogatzki-Zahn, Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Uniklinik Münster, das Beispiel einer Patientin, die einen Tag nach einer Knie-OP in ihrem Zimmer sitzt und strickt. Auf die Frage „wie stark sind Ihre Schmerzen gerade?“, antwortet die Frau lapidar, während sie weiterstrickt (sic!): „Ja, so sieben“.

Eine gute Schmerzbehandlung dürfe, so Pogatzki-Zahn, an dieser Stelle nicht stehen bleiben. Als zusätzliche wichtige Aspekte des Schmerzerlebens seien beispielsweise die Differenzierung zwischen Belastungs- und Ruheschmerz, die allgemeine Zufriedenheit mit der Behandlung und ein möglicher Wunsch nach mehr Schmerzmittel zu erfragen. Wird das Angebot, die medikamentöse Schmerztherapie zu intensivieren, nicht angenommen, kann der Grund darin liegen, dass unter der bisherigen Behandlung Nebenwirkungen aufgetreten sind. Auch die schmerzbedingte Funktionsbeeinträchtigung sei eine wichtige und daher immer aktiv zu erfragende Dimension des Schmerzerlebens. Bei postoperativen Schmerzen gehören dazu unmittelbar OP-assoziierte Beeinträchtigungen von Bewegungsfunktionen, aber auch Schlafstörungen und psychosoziale Aspekte wie Gefühle von Hilflosigkeit oder Angst auf der einen oder Selbstwirksamkeitsüberzeugungen auf der anderen Seite. Bei der Beurteilung des Schmerzerlebens steht natürlich die subjektive Bewertung durch den Patienten im Vordergrund. Sie kann aber durch leicht messbare klinische Parameter ergänzt werden, wie Opioidverbrauch oder Funktionsparameter wie Laufstrecke oder Vitalkapazität.

Um die Dimensionen des Schmerzerlebens zukünftig standardisiert und valide erfassen zu können, werden in einem bereits seit Jahren anhaltenden Prozess der Forschung und Konsensfindung Zielparameter und Evaluationsinstrumente erarbeitet, die sich sowohl für klinische Studien als auch für die Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung eignen sollen.

Prof. Winfried Meißner, Fachbereich Schmerztherapie, Uniklinik Jena, sieht auf diesem Weg hoffnungsvolle Signale. Dazu zählt er beispielsweise die Tatsache, dass die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin nun erstmals Ergebnis-Qualitätsindikatoren für die Versorgung von Schmerzpatienten definiert hat, etwa den Quotienten aus der Anzahl der Patienten, die innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme eine Schmerzreduktion erlebt haben, geteilt durch die Anzahl der Patienten, die bei Aufnahme signifikante Schmerzen hatten.

Auch dass die Konferenz der Gesundheitsminister der Länder sowie die Patientenvertretung im G-BA sich für die Entwicklung von Qualitätsindikatoren in der Schmerztherapie stark machen, wertet Meißner als hoffnungsvolles Zeichen.

Basierend auf: Symposium SY20 „Qualität in der Akutschmerztherapie – messen wir das richtige?“, 19.10.2018, Deutscher Schmerzkongress 2018, Mannheim.

Quelle: springermedizin.de

Fixkombi bei Schmerzen bald als OTC-Arznei

Fixkombi bei Schmerzen bald als OTC-Arznei

Coffein erhöht die Wirkung von Ibuprofen, ohne dass mit vermehrten Nebenwirkungen zu rechnen ist.

Ärzte Zeitung online, 26.10.2018

Ibuprofen plus Coffein

MANNHEIM. Erstmals wird in Deutschland zur Akuttherapie mäßiger bis starker Schmerzen demnächst eine Fixkombination aus Ibuprofen plus Coffein verfügbar sein: In der Zulassungsstudie wurde durch das Adjuvans die schmerzlindernde Wirkung von Ibuprofen in den ersten acht Stunden um circa 30 Prozent erhöht.

Thomapyrin® Tension Duo enthält 400 mg Ibuprofen und 100 mg Coffein und ist voraussichtlich Ende des Jahres OTC in Apotheken erhältlich. Ibuprofen ist gut wirksam und verträglich und das beliebteste Schmerzmittel in Deutschland, sagte Privatdozentin Dr. Stefanie Förderreuther von der Neurologischen Klinik der LMU München. Durch Coffein werde die Wirksamkeit von Ibuprofen erhöht, ohne dass mit vermehrten unerwünschten Wirkungen zu rechnen sei.

Wirkstoffgehalt einer Tasse Kaffee

Durch seine Wirkung im Nervensystem verstärkt und beschleunigt Coffein analgetische Effekte. Zudem verbessert die vasoaktive Substanz die Resorption von Medikamenten. Die in einer Tablette enthaltenen 100 mg Coffein entsprechen etwa dem Wirkstoffgehalt einer Tasse Kaffee, sorgen aber für eine gesicherte Dosis, so Förderreuther bei einer vom Unternehmen Sanofi-Aventis unterstützten Veranstaltung anlässlich des Deutschen Schmerzkongresses. Eingenommen werden sollen bei Akutschmerzen maximal drei Tabletten täglich über maximal drei Tage.

Die bessere Wirksamkeit der Fixkombi im Vergleich zur Ibuprofen-Monotherapie wurde in der Zulassungsstudie bei insgesamt 562 jungen Erwachsenen mit 3-4 Weißheitszahn-Extraktionen und mäßigen bis schweren Schmerzen (NRS ≥ 5) belegt. Die Fixkombi war im Verlauf von 15 Minuten bis 8 Stunden nach Einnahme bei der Schmerzlinderung den drei Vergleichsgruppen (Ibuprofen mono, Coffein, Placebo) überlegen. Eine bedeutsame Schmerzlinderung wurde unter Ibuprofen / Coffein im Median nach 1,13 Stunden im Vergleich zu 1,78 Stunden unter Ibuprofen mono (p=0,0001) erreicht, sagte Förderreuther.

Höhere Ansprechrate

Die Ansprechrate (50-prozentige Schmerzlinderung im Verlauf von sechs Stunden) betrug 71 Prozent in der Fixkombigruppe im Vergleich zu 53 Prozent unter Ibuprofen. Der Bedarf an Rescue-Medikation betrug 16 Prozent vs. 33 Prozent. Bei der Verträglichkeit gab es keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen, so Förderreuther. Es gab keine schweren unerwünschten Wirkungen und keine Therapieabbrüche in der fünftägigen Nachbeobachtungsphase.

Misch-Analgetika erleben eine Renaissance. Während noch Ende der 1990er Jahre davon abgeraten wurde, sprächen jetzt die Daten für Coffein-haltige Kombinationspräparate, fügte Professor Thomas R. Tölle, Neurologe am Klinikum rechts der Isar in München hinzu. Ausgeräumt wurden Vorbehalte bezüglich Nephrotoxizität, Abhängigkeitspotenzial und Förderung von Kopfschmerz. (rf)

Quelle: aerztezeitung.de

Benzodiazepine riskant für Opioidanwender

Benzodiazepine riskant für Opioidanwender

Ärzte Zeitung online, 26.10.2018

Ko-Therapie hat unerwünschte Wirkungen

Patienten unter Langzeittherapie mit Opioiden ohne zwingenden Grund ein Benzodiazepin zu verordnen, ist keine gute Idee. Das bestätigen neue Daten aus den USA: Unter einer Ko-Therapie kommt es einer Studie zufolge häufiger zu Komplikationen.

Von Beate Schumacher

© Mladen Zivkovic / Getty Images / iStock

Jeder vierte Patient mit langfristiger Opioidtherapie erhielt in einer US-Studie zumindest zeitweise auch ein Benzodiazepin.

Das Wichtigste in Kürze

  • Frage: Wie häufig und mit welchen Konsequenzen werden Patienten unter Opioiddauertherapie mit Benzodiazepinen behandelt?
  • Antwort: In einer US-amerikanischen Studie war jeder vierte Opioidpatient betroffen. Unter der Ko-Therapie gab es mehr Stürze und Notfallbehandlungen.
  • Bedeutung: Die gemeinsame Anwendung ist nach Möglichkeit zu vermeiden.
  • Einschränkung: Retrospektive Analyse, keine Angaben zu Ereignishäufigkeiten vor der Therapie.

PORTLAND. In der Leitlinie des US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention zu chronischen Schmerzen wird davon abgeraten, Opioide und Benzodiazepine gemeinsam anzuwenden.

Im Alltag scheint das bislang aber wenig Beachtung zu finden: Laut einer Studie aus dem Bundesstaat Oregon erhält jeder vierte Patient mit langfristiger Opioidtherapie zumindest zeitweise auch ein Benzodiazepin (Pain Medicine 2018; online 10. September). Unter der Ko-Therapie kommt es, selbst nach Abzug anderer Risikofaktoren, häufiger zu Komplikationen.

Mehr Stürze unter Ko-Therapie

Studienteilnehmer waren 517 Patienten, die wegen muskuloskeletaler Schmerzen seit mindestens einem Jahr mit Opioiden behandelt wurden. 24,6 Prozent hatten in dieser Zeit auch mindestens einmal ein Benzodiazepin verordnet bekommen, die mittlere Behandlungsdauer betrug sieben Monate.

Die Wahrscheinlichkeit einer solchen Verordnung war signifikant erhöht, wenn bei den Patienten eine Angststörung (Odds Ratio, OR: 4,7), eine posttraumatische Belastungsstörung (OR: 2,2) oder eine Bipolar-Erkrankung (OR: 3,8) diagnostiziert worden war.

Als mögliche Nebenwirkungen der kombinierten Behandlung wurden Stürze in den zurückliegenden drei Monaten sowie die Vorstellungen in der Notfallambulanz im zurückliegenden Jahr erfasst.

Beide Ereignisse traten bei den Benzodiazepinpatienten signifikant häufiger auf: Das Risiko zu stürzen war 3,3-mal, das für das Aufsuchen einer Notfallambulanz 1,7-mal so hoch wie bei den 380 Patienten ohne Benzodiazepinverordnung.

Dilemma für Ärzte

Die Studienergebnisse würden mit früheren Beobachtungen in Einklang stehen und die unerwünschten Effekte der kombinierten Behandlung bestätigen, schreiben die Studienautoren um Dr. Bobbi Jo Yarborough vom Kaiser Permanente Northwest Center for Health Research in Portland.

Die Wissenschaftler sehen allerdings auch das Dilemma, vor dem Ärzte stehen, die Schmerzpatienten etwa mit PTBS oder Angststörungen behandeln: Viele Ärzte wüssten zwar um die Notwendigkeit, gemeinsame Verordnungen von Opioiden und Benzodiazepinen zu reduzieren, hätten damit im Alltag aber Schwierigkeiten, etwa weil lange Diskussionen mit den Patienten erforderlich wären.

Sie bräuchten „Werkzeuge und Strategien, wie sie Patienten mit Schmerzen und psychiatrischen Problemen behandeln und dabei vor Schaden bewahren“, so die Wissenschaftler.

Warnhinweise für Opioide und Benzodiazepine wurden von der US-Gesundheitsbehörde FDA bereits im Jahr 2016 beschlossen. In den Produktinformationen muss auf „schwerwiegende Risiken für Atemdepression, Koma und Tod“ bei kombinierter Anwendung der beiden Substanzklassen hingewiesen werden.

Im April 2018 hat die Koordinierungsgruppe für Verfahren der gegenseitigen Anerkennung und dezentrale Verfahren (CMDh) für Europa entsprechende Textanpassungen der Produktinformationen empfohlen.

Die zuständigen nationalen Behörden haben entsprechende Anträge auf Änderungen der Produktinformationen von Zulassungsinhabern für national zugelassene Produkte in Europa erhalten.

Quelle: aerztezeitung.de

Praxisleitlinie: Tipps zur Verordnung von Cannabinoiden

Tipps zur Verordnung von Cannabinoiden

Ärzte Zeitung online, 08.10.2018

Praxisleitlinie

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin hat ihre Praxisleitlinie zur Anwendung von Cannabinoiden veröffentlicht. Im Gespräch mit der „Ärzte Zeitung“ geht DGS-Präsident Dr. Johannes Horlemann auch auf Kritik ein.

Von Thomas Meißner

Die Umsetzung des Gesetzes zur Cannabis-Verordnung macht in der Praxis oft Probleme.
© Africa Studio / stock.adobe.com

Ärzte Zeitung: Herr Dr. Horlemann, die DGS hat kürzlich ihre Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“ veröffentlicht. Welche Indikationen werden darin besprochen?

Dr. Johannes Horlemann: Das beginnt mit chronischen tumorbedingten wie nicht tumorbedingten Schmerzen, besonders auch um neuropathische Schmerzen, es geht um die Kachexie, die Spastik bei Multipler Sklerose, Übelkeit und Erbrechen sowie um das Tourette-Syndrom.

Abgesehen von Studien sind in diese Leitlinie auch die Wertung von Patienten sowie die Erfahrungen der Anwender eingeflossen, etwas, das unsere Leitlinien generell von anderen unterscheidet. Viele Kollegen arbeiten seit 20 Jahren mit Dronabinol, teilweise aber auch mit Cannabisblüten oder mit Nabiximols.

Die Meinungen zur Wirksamkeit von Cannabinoiden gehen weit auseinander. Woran liegt das?

Horlemann: Unter anderem daran, dass viele Leute mitreden, die noch nie Cannabinoide eingesetzt haben. Und es gibt Probleme mit der Indikationsstellung. Der Gesetzgeber hat dankenswerterweise klargestellt, dass die Cannabis-Therapie, wenn sie seriös betrieben wird, nur eine Zusatztherapie zu einer bereits laufenden Therapie sein kann, als Zweit- oder Drittlinienoption also, und zwar immer dann, wenn die Patienten schwerstkrank und andere Behandlungsformen ausgeschöpft sind. Leider gibt es Kollegen, die meinen, Cannabinoide in der Erstlinie einsetzen zu müssen. Das bedaure ich.

Problematisch finde ich außerdem die Verbreitung der Therapie mit Cannabisblüten. Denn damit kommen wir nicht zu reproduzierbaren Dosierungen, das Freisetzungsverhalten der Wirkstoffe für Patienten mit chronischen Erkrankungen ist ungünstig. Daraus ergeben sich sehr unterschiedliche Effekte.

Für Analgetika wird in randomisiert-kontrollierten Studien eine Schmerzreduktion von 30 Prozent gegenüber Placebo gefordert. Schaffen Cannabinoide das denn?

Horlemann: Cannabinoide schaffen durchaus 30 Prozent, zum Beispiel bei neuropathischen Schmerzen. In vielen Übersichtsarbeiten schaffen sie aber nicht die 50-prozentige Schmerzreduktion, die die AWMF fordert.

Einige Indikationen sind in doppelblinden randomisierten Studien schlecht darstellbar. Das kann aber niemanden ernsthaft erstaunen. Schließlich können wir nicht in Hospize gehen und dort Patienten doppelblind für Studien randomisieren.

Die Beobachtungszeiten in den vorhandenen Studien werden als oft zu kurz charakterisiert. Glauben Sie, dass die Datenbasis breiter werden wird?

Horlemann: Da bin ich sicher. Wir beobachten eine unglaubliche Steigerung von Publikationen zu

Dr. med. Dipl. Lic. Psych. Johannes Horlemann ©DGS / Bahr Aktuelle Position: Niedergelassener Allgemeinarzt und Psychologe in Kevelaer mit den Schwerpunkten Geriatrie, Palliativ- und Schmerzmedizin und Psychotherapie Seit März 2018 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS), zuvor langjähriges Vorstandsmitglied Leiter des Schmerzzentrums DGS in Geldern/Kevelaer

diesem Thema. In fünf Jahren werden wird deutlich mehr wissen als heute. Wir profitieren schon jetzt von Studien aus Ländern, in denen Cannabinoide längst breit angewendet werden wie Kanada, Schweden oder Israel.

Nun ist das Wirkspektrum der einzelnen Cannabinoide verschieden, es gibt Fertigarzneimittel, Vollspektrum-Extrakte oder getrocknete Cannabisblüten. Was raten Sie Ärzten, die bislang keine Erfahrungen mit der Verordnung haben?

Horlemann: Ich würde zunächst überlegen, ob es eine Indikation für ein Fertigarzneimittel gibt, zumal für sie eine gute Studienlage vorliegt. Zum Beispiel würde ich bei Chemotherapie-bedingter Übelkeit und bei Erbrechen die Anwendung von Nabilon erwägen.

Es gibt aber auch langjährige Erfahrungen mit einem Vollspektrum-Cannabis-Extrakt, das das gesamte Spektrum der in den Pflanzenteilen enthaltenen Cannabinoide enthält, das sind etwa 100 Substanzen.

Seit 20 Jahren haben wir gute Erfahrungen mit einem Rezepturarzneimittel, das nur die Substanz THC (Tetrahydrocannabinol), also Dronabinol, enthält. THC ist die hauptwirksame Substanz in Cannabispräparaten. Andere Präparate enthalten zwei Cannabinoide, nämlich THC und Cannabidiol, als Fertigarzneimittel gegen Spastik bei Multipler Sklerose. Weitere Empfehlungen zur Dosierung können der DGS-Praxisleitlinie entnommen werden.

Wie klären Sie die Patienten in Bezug auf unerwünschte Wirkungen und Verkehrstüchtigkeit auf?

Horlemann: Zur Verkehrstüchtigkeit berate ich ausführlich und mache nachdrücklich klar, dass

Dieser Artikel ist Teil einer Kooperation der Ärzte Zeitung mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS)

die Patienten in der Eintitrationsphase in den ersten zwei Wochen nicht Auto fahren sollten. Dasselbe gilt bei jedem Wechsel der Dosis. Weiterhin statte ich meine Patienten mit einer Bescheinigung aus, dass sie Cannabinoide aus medizinischen Gründen benutzen, damit sie in einer Verkehrskontrolle nicht in Schwierigkeiten geraten.

Auch unerwünschte Wirkungen spielen in der Beratung eine Rolle, aber wenn man die Indikation außerhalb des Jugendalters stellt – und Jugendliche würde ich nicht mit Cannabinoiden behandeln –, dann sind nur sehr wenige Nebenwirkungen wie anfänglicher Schwindel, Übelkeit oder gewisse psychische Veränderungen zu erwarten. In der Regel sind die Substanzen aber sehr gut verträglich.

Die DGS-Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“ finden Sie unter www.dgs-praxisleitlinien.de

Lesen Sie dazu auch:
Cannabis-Verordnung: „Richtig beantragt, sind Ablehnungen selten“