Praxisleitlinie: Tipps zur Verordnung von Cannabinoiden

Tipps zur Verordnung von Cannabinoiden

Ärzte Zeitung online, 08.10.2018

Praxisleitlinie

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin hat ihre Praxisleitlinie zur Anwendung von Cannabinoiden veröffentlicht. Im Gespräch mit der „Ärzte Zeitung“ geht DGS-Präsident Dr. Johannes Horlemann auch auf Kritik ein.

Von Thomas Meißner

Die Umsetzung des Gesetzes zur Cannabis-Verordnung macht in der Praxis oft Probleme.
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Ärzte Zeitung: Herr Dr. Horlemann, die DGS hat kürzlich ihre Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“ veröffentlicht. Welche Indikationen werden darin besprochen?

Dr. Johannes Horlemann: Das beginnt mit chronischen tumorbedingten wie nicht tumorbedingten Schmerzen, besonders auch um neuropathische Schmerzen, es geht um die Kachexie, die Spastik bei Multipler Sklerose, Übelkeit und Erbrechen sowie um das Tourette-Syndrom.

Abgesehen von Studien sind in diese Leitlinie auch die Wertung von Patienten sowie die Erfahrungen der Anwender eingeflossen, etwas, das unsere Leitlinien generell von anderen unterscheidet. Viele Kollegen arbeiten seit 20 Jahren mit Dronabinol, teilweise aber auch mit Cannabisblüten oder mit Nabiximols.

Die Meinungen zur Wirksamkeit von Cannabinoiden gehen weit auseinander. Woran liegt das?

Horlemann: Unter anderem daran, dass viele Leute mitreden, die noch nie Cannabinoide eingesetzt haben. Und es gibt Probleme mit der Indikationsstellung. Der Gesetzgeber hat dankenswerterweise klargestellt, dass die Cannabis-Therapie, wenn sie seriös betrieben wird, nur eine Zusatztherapie zu einer bereits laufenden Therapie sein kann, als Zweit- oder Drittlinienoption also, und zwar immer dann, wenn die Patienten schwerstkrank und andere Behandlungsformen ausgeschöpft sind. Leider gibt es Kollegen, die meinen, Cannabinoide in der Erstlinie einsetzen zu müssen. Das bedaure ich.

Problematisch finde ich außerdem die Verbreitung der Therapie mit Cannabisblüten. Denn damit kommen wir nicht zu reproduzierbaren Dosierungen, das Freisetzungsverhalten der Wirkstoffe für Patienten mit chronischen Erkrankungen ist ungünstig. Daraus ergeben sich sehr unterschiedliche Effekte.

Für Analgetika wird in randomisiert-kontrollierten Studien eine Schmerzreduktion von 30 Prozent gegenüber Placebo gefordert. Schaffen Cannabinoide das denn?

Horlemann: Cannabinoide schaffen durchaus 30 Prozent, zum Beispiel bei neuropathischen Schmerzen. In vielen Übersichtsarbeiten schaffen sie aber nicht die 50-prozentige Schmerzreduktion, die die AWMF fordert.

Einige Indikationen sind in doppelblinden randomisierten Studien schlecht darstellbar. Das kann aber niemanden ernsthaft erstaunen. Schließlich können wir nicht in Hospize gehen und dort Patienten doppelblind für Studien randomisieren.

Die Beobachtungszeiten in den vorhandenen Studien werden als oft zu kurz charakterisiert. Glauben Sie, dass die Datenbasis breiter werden wird?

Horlemann: Da bin ich sicher. Wir beobachten eine unglaubliche Steigerung von Publikationen zu

Dr. med. Dipl. Lic. Psych. Johannes Horlemann ©DGS / Bahr Aktuelle Position: Niedergelassener Allgemeinarzt und Psychologe in Kevelaer mit den Schwerpunkten Geriatrie, Palliativ- und Schmerzmedizin und Psychotherapie Seit März 2018 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS), zuvor langjähriges Vorstandsmitglied Leiter des Schmerzzentrums DGS in Geldern/Kevelaer

diesem Thema. In fünf Jahren werden wird deutlich mehr wissen als heute. Wir profitieren schon jetzt von Studien aus Ländern, in denen Cannabinoide längst breit angewendet werden wie Kanada, Schweden oder Israel.

Nun ist das Wirkspektrum der einzelnen Cannabinoide verschieden, es gibt Fertigarzneimittel, Vollspektrum-Extrakte oder getrocknete Cannabisblüten. Was raten Sie Ärzten, die bislang keine Erfahrungen mit der Verordnung haben?

Horlemann: Ich würde zunächst überlegen, ob es eine Indikation für ein Fertigarzneimittel gibt, zumal für sie eine gute Studienlage vorliegt. Zum Beispiel würde ich bei Chemotherapie-bedingter Übelkeit und bei Erbrechen die Anwendung von Nabilon erwägen.

Es gibt aber auch langjährige Erfahrungen mit einem Vollspektrum-Cannabis-Extrakt, das das gesamte Spektrum der in den Pflanzenteilen enthaltenen Cannabinoide enthält, das sind etwa 100 Substanzen.

Seit 20 Jahren haben wir gute Erfahrungen mit einem Rezepturarzneimittel, das nur die Substanz THC (Tetrahydrocannabinol), also Dronabinol, enthält. THC ist die hauptwirksame Substanz in Cannabispräparaten. Andere Präparate enthalten zwei Cannabinoide, nämlich THC und Cannabidiol, als Fertigarzneimittel gegen Spastik bei Multipler Sklerose. Weitere Empfehlungen zur Dosierung können der DGS-Praxisleitlinie entnommen werden.

Wie klären Sie die Patienten in Bezug auf unerwünschte Wirkungen und Verkehrstüchtigkeit auf?

Horlemann: Zur Verkehrstüchtigkeit berate ich ausführlich und mache nachdrücklich klar, dass

Dieser Artikel ist Teil einer Kooperation der Ärzte Zeitung mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS)

die Patienten in der Eintitrationsphase in den ersten zwei Wochen nicht Auto fahren sollten. Dasselbe gilt bei jedem Wechsel der Dosis. Weiterhin statte ich meine Patienten mit einer Bescheinigung aus, dass sie Cannabinoide aus medizinischen Gründen benutzen, damit sie in einer Verkehrskontrolle nicht in Schwierigkeiten geraten.

Auch unerwünschte Wirkungen spielen in der Beratung eine Rolle, aber wenn man die Indikation außerhalb des Jugendalters stellt – und Jugendliche würde ich nicht mit Cannabinoiden behandeln –, dann sind nur sehr wenige Nebenwirkungen wie anfänglicher Schwindel, Übelkeit oder gewisse psychische Veränderungen zu erwarten. In der Regel sind die Substanzen aber sehr gut verträglich.

Die DGS-Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“ finden Sie unter www.dgs-praxisleitlinien.de

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Ärzte Zeitung online, 08.10.2018

Cannabis-Verordnung

BERLIN. Die Verordnung von Cannabinoiden ist keine Regelleistung, sondern unterliegt dem Erstattungsvorbehalt. Der Patient muss einen Antrag auf Kostenerstattung stellen. Bei der Begründung ist darauf zu achten, dass die Therapie lediglich als Add-on-Therapie bei Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung dient. Was „schwerwiegend“ ist, steht im Sozialgesetzbuch V.

Dieser Artikel ist Teil einer Kooperation der Ärzte Zeitung mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS)

„Schwerwiegende Erkrankungen sind immer Endstadien neurologischer oder internistischer Erkrankungen, chronische Wunden, schwer kontrollierbare Schmerzen oder schwere urogenitale Syndrome“, sagt Dr. Johannes Horlemann, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS).

Die Schwere der Erkrankung könne zum Beispiel anhand der Eingangsvoraussetzungen in die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) begründet werden, so Horlemann.

In letzterem Fall muss die Genehmigung durch die Krankenkasse innerhalb von drei Tagen erfolgen, in der kurativen Medizin innerhalb von drei Wochen und bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen innerhalb von fünf Wochen.

Vor der abschließenden Antragsbearbeitung sollte keine Verordnung zulasten der Krankenkasse erfolgen, rät Privatdozent Dr. Michael Überall von der DGS. Auch sei die rückwirkende Erstattung privat getragener Verordnungskosten unwahrscheinlich (CME 2018; 15(3): 49-62).

Realistische Chance auf spürbare Verbesserungen wird verlangt

Verordnung von Cannabinoiden

Was ist beim Antrag auf Kostenübernahme zu beachten?

Die Cannabis-Therapie dient nur als Add-on-Therapie zu einer schwerwiegenden Erkrankung.

Eine Alternativtherapie gibt es nicht.

Es besteht eine Chance auf Besserung unter Cannabinoid-Therapie.

Ein weiterer Streitpunkt ist das Fehlen einer anerkannten Alternative zur Cannabinoid-Verordnung. Das heißt nicht, dass erst alle Alternativtherapien durchexerziert werden müssen, bevor eine Cannabinoid-Therapie erstattet werden kann.

Horlemann: „Man muss nicht sämtliche Opioide probiert haben, aber schon die gängigen Opioide.“ Hilfreich ist das Erwähnen ausgeschöpfter Standardtherapien oder die Unverträglichkeit üblicher Therapieregimes.

Zudem wird eine realistische Chance auf eine spürbare Besserung unter Cannabinoid-Therapie verlangt. Hierbei geht es nicht um das Beibringen wissenschaftlicher Literatur, sondern um eine inhaltliche Begründung der Verordnung. „Das ist eine individuelle und subjektive Einschätzung des Arztes“, betont Horlemann.

Es sollte sich um unkontrollierte Schmerzen, etwa spastische, neuropathische oder schwere muskuläre Schmerzen handeln. Bedingungen seien zudem Untergewicht, Kachexie und Appetitlosigkeit, anhaltende Schlafstörungen – und möglichst die Kombi mehrerer Aspekte.

Hilfreich könne auch die Einarbeitung einer Mitarbeiterin in das Antragsverfahren sein, so ein weiterer Tipp des Schmerzmediziners, (Schmerzmedizin 2018; 34(1): 43). (ner)

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Quelle: Aerztezeitung.de

Kurzer Bericht zum Gruppentreffen in Köln am 25.05.2018

Wahrscheinlich aufgrund des weithin angekündigten Vortrags zum Thema Neurostimulation/SCS waren die Anmeldungen für das Gruppentreffen sehr hoch. Die Teilnehmerzahl pendelte sich dennoch bei unserer regelmäßigen Zahl von 20 Personen ein, was dem warmen Wetter geschuldet war. Kurz vorher gab es nämlich einige Betroffene, die leiderdoch absagen mussten. Unser bekannter „Untermieter“ reagiert nämlich bei den meisten sofort auf das warme Wetter und zeigt sich gerne in allen Farben bzw. Symptomen.

Dennoch waren wir eine interessante Gruppe, neben unseren Stammbesuchern hatten wir auch eine Reihe von Neu-Betroffenen und deren Angehörigen. Besonders schön war es, dass wir auch viele Betroffene von weiter her hatten, die den Weg nach Köln gefunden hatten. Grundsätzlich bieten wir ja in vielen Orten in NRW und dem Bundesgebiet Gruppentreffen an (agenda.crps-netzwerk.org), aber das Thema SCS war für viele noch mal extra interessant.

Es wurden diesmal über die Arbeit des CRPS Bundesverband Deutschland e.V. gesprochen und auch diskutiert, denn dieser hat sich ja zur Aufgabe gemacht, sich vor allem um die Belange der CRPS Betroffenen zu kümmern, die Forschung an dieser seltenen Erkrankung zu fördern und im Gesundheitssystem endlich einmal Gehör zu finden. Leider ist das Interesse an vielen Stellen nicht gerade hoch, sich für seltene Erkrankungen einzusetzen. Da der Bundesverband noch am Anfang seiner Tätigkeit steht, und die Beteiligten alle selbst betroffen sind, wurde vor allem um Unterstützung gebeten. Dieses betrifft zum einen eine Unterstützung als Mitglied, also die finanzielle Unterstützung, als auch eine ehrenamtliche Hilfe. Hierfür wurden die Mitgliedsbeiträge auf geringe Beiträge festgelegt, darüberhinaus gibt es natürlich auch Möglichkeiten durch einmalige Spenden. Jeder Betroffene kennt es selbst, man nimmt nicht mehr viel an einem geregelten Leben teil – ausser vielleicht die Therapietermine oder Untersuchungen – wobei regelmäßige Beschäftigung auch eine große Ablenkung vom Krankheitsgeschehen sein kann. Weitere Informationen hierzu gibt es auf unserer Seite (www.crps-koeln.de) und auf der Webseite des Bundesverband (www.crps-bundesverband.de).

Vor einem halben Jahr wurde eine weltweite Allianz gegen CRPS gegründet: CRPS Global, ein Zusammenschluss der Selbsthilfeorganisationen aus Deutschland, Großbritannien, den Niederlanden und der USA. Nach dem zweiten Treffen von CRPS Global in diesem Monat konnten auch die Organisationen aus Australien und Spanien hinzugewonnen werden. Ziel der Allianz war und ist es, die Situation von CRPS Betroffenen in den einzelnen Ländern zu vergleichen und gemeinsam Aktionspunkte zu finden, um Unterschiede, positive wie negative festzustellen und hier Veränderungen herbeizuführen. In Planung sind auch die Auswertung vorhandener Studien zu CRPS und Bekanntmachung laufender Forschung an der Erkrankung und der Medikamentenentwicklung. Wir werden weiter berichten über die Arbeit von CRPS Global (www.crpsglobal.com).

Der herausragendste Punkt an diesem Abend war aber auf jeden Fall der Vortrag zum Thema Neurostimulation / SCS durch Geogios Matis, Bereichsleiter der Stereotaxie an der Universität Köln, unterstützt durch den Techniker eines Herstellers von SCS-Systemen, Georg Karmaniolas. Es wurden die Möglichkeiten einer SCS-Implantation bei CRPS sowie auch die guten Erfolge dieser Behandlungsmethode vorgestellt. Zwei anwesende Teilnehmer haben bereits eine SCS bekommen und konnten über ihre eigenen guten Erfahrungen berichten. Grundsätzlich führt bei den meisten Patienten eine SCS zu einer signifikanten Schmerzreduktion. Daneben können hiedurch nach einiger Zeit meistens die Medikamente reduziert werden und es gibt große Verbesserungen bei CRPS-Begleitsymptomen, wie Tremor, Spastiken und Krämpfen in den Extremitäten. Das Interesse in der Runde war sehr groß und es konnten viele Fragen beantwortet werden. Bei dieser Therapieform wird zunächst eine Testphase eingeplant, bei der es zu einer Reduktion von mindestens 50% der Schmerzen kommen sollte, bevor die endgültige Implantation erfolgt. Die Erfolge sind natürlich bei jedem Patienten anders und sollte es im Einzelfall nicht zum gewünschten Erfolg kommen, wird die Testphase abgebrochen und das SCS-System wird nicht endgültig implantiert. Die Erfolge können innerhalb von Minuten eintreten oder auch nach einigen Tagen. Das gibt es bei keiner anderen Therapieform, so dass diese Art der Behandlung schon einmalig ist. Weitere Informationen kann die Stereotaxie der Uniklinik Köln, bzw. die vortragenden Personen geben. Entweder man wendet sich direkt sn die Uniklinik Köln oder die Kontaktdaten können bei uns angefordert werden. Auf unseren Seiten haben wir auch bereits über die Therapie mit 1. Neurostimulation/SCS, 2. Erfahrungsbericht einer SCS-Implantation berichtet.

Die Teilnehmer und der Verein möchten sich außerordentlich bei den beiden Dozenten bedanken, da es eine wirklich hilfreiche Therapiefor bei CRPS ist, um das allgegenwertige Schmerzgeschehen erfolgreich positiv zu verändern und die Lebensqualität und den Alltag sichtbar zu verbessern.

Es ist bereits geplant, diesen Vortrag bei einem der nächsten Gruppentreffenzu wiederholen.

Aufgrund der Diskusionsrunde über das Thema haben wir dieses Mal sogar überzogen, was aber bei der AOK Rheinland/Hamburg zum Glück kein Problem war. Wir möchten auch hierfür vielen Dank sagen.

Der Abend wurde wie immer durch einen gemeinsamen Besuch in einem nahegelegenen Kölner Brauhaus ausklingen gelassen, bei dem viele schöne Gespräche unter den Betroffenen und Angehörigen geführt wurden und das eine oder andere Thema vertieft werden konnte.

Das nächste Gruppentreffen in Köln findet am 27. Juli 2018 um 18.00 Uhr statt.

Besonderes zum Gruppentreffen am 25.08.2018 in Köln

Liebe Betroffene, liebe Angehörige, liebe Interessenten,

wir möchten auf unser nächstes Gruppentreffen in Köln am kommenden Freitag aufmerksam machen, da wir Besonderes bieten können: Es wird einen Vortrag zum Thema Neurostimulation/Spinal Cord Stimulation (SCS) durch die Uniklinik Köln geben.

Weitere Informationen gibt es hier.

Wir freuen uns auf Eure rege Teilnahme, bitten aber um eine kurze Information, wer kommt, um auch genug Platz haben, per Email an gruppentreffen.koeln@crps-netzwerk.org.

Bild: (c) St. Jude Medical

Bericht vom Rollstuhltraining in Köln am 07.04.2018

Am vorletzten Samstag, dem 07.04.2018 fand sich eine kleine Gruppe von Kölner Mitgliedern an der Univerität Köln zusammen, um gemeinsam an einem Rollitraining teilzunehmen. Dieses wurde freundlicherweise organisiert vom Mitglied Daniela Kreuzberg von Immo Kreuzberg – vielen Dank dafür und einem Trainer vom Deutschen Rollstuhlverband. Unsere Gruppe von 12 Teilnehmern – jeder in Begleitung eines Fußgängers – durfte einmal professionell lernen, wie man sich mit einem Rollstuhl fortbewegt und in auch in Extremsituationen beherrscht.

So wurden wir eingewiesen in die Basics eines Rollstuhls, wie man sich vor und rückwärts bewegt, selbst mit nur einem Arm. Jetzt sitzen einige von uns bereits seit Monaten oder Jahren im Rollstuhl. Dennoch konnte jeder von uns noch etwas lernen und für den Alltag auf vier Rädern mitnehmen. Jeder von uns lernte seinen eigene Schwerpunkt im Rollstuhl kennen und war so in der Lage, den Rolli auf nur zwei Rädern zu balancieren, was gerade für die Überwindung von Bordsteinen sehr wichtig ist. Da einige von uns ein paar Male unfreiwillig auf dem Rücken landeten, zeigte, dass man dieses Gleichgewichtsgefühl gut üben muss. Jeder Teilnehmer bekam einen Rollstuhl, so auch unsere Begleiter. Die Fußgänger waren so einmal in der Lage, am eigenen Leib zu erfahren, was es heißt, sich nur noch im Rolli fortzubewegen und damit seinen Alltag zu bestreiten. Besonders interessant waren Übungen wie die „Todesspirale“ oder das „Katapult“ bei denen ein Rollifahrer schon an seine Grenzen gebracht wird. Anschließend kann man aber ohne Übertreibung sagen, dass man sein Gefärt im Griff hat, und nicht andersrum. Alle Teilnehmer erhielten nach dem Training einen „Rollstuhlführerschein“ und waren sich durchweg einig, dass wir dieses Training baldigst wiederholen. Der Verein plant eine Wiederholung/Fortsetzung im Herbst 2018. Wir werden hierzu erneut informieren.