28. Mai 2016 · Kommentare deaktiviert für Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS) · Kategorien: Aktuelles, Allgemein, Artikel zu CRPS, Basiswissen, Fragen und Antworten · Tags: , , , ,

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Kapitel: Kopfschmerzen und andere Schmerzen

Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
AMWF-Registernummer: 030/116
Federführend
Univ.-Prof. Dr. Frank Birklein, Mainz
»PDF-Download der Leitlinie
»Clinical Pathway
»COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?
Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick
Einführung
Definition und Klassifikation
Diagnostik
Therapie
Versorgungskoordination
Redaktionskomitee
Methodik der Leitlinienentwicklung
Literatur

Was gibt es Neues?

Die klinischen Diagnosekriterien für das CRPS sind überprüft und von der internationalen Schmerzgesellschaft IASP anerkannt worden.
Ketamininfusionen über mehrere Tage reduzieren die Schmerzen bei CRPS, haben aber keinen Einfluss auf die Funktion. Die Frage von Verträglichkeit und Missbrauch ist noch nicht beantwortet.
Physiotherapie, die unter Mitarbeit der Patienten gewisse Schmerzen zu Gunsten von Funktionsgewinn in Kauf nimmt, kann auch bei chronischem CRPS erfolgreich sein.
Die Wirksamkeit der rückenmarksnahen Elektrostimulation (SCS) gegen CRPS-Schmerzen ist nur für bis zu 5 Jahre nachgewiesen.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Die Diagnosestellung CRPS erfolgt nach klinischen Kriterien, sofern andere Erkrankungen ausgeschlossen wurden. Knochenszintigrafie und Temperaturmessung bestätigen die Diagnose, sind aber nicht geeignet, ein CRPS auszuschließen.
Wenn keine komplizierenden Faktoren dazukommen und eine rechtzeitige adäquate Therapie eingeleitet wird, ist die Prognose eines CRPS nicht zwangsläufig schlecht. Mit länger dauernden, relevanten Schmerzen bei Belastung muss aber immer gerechnet werden.
Die Chronifizierung fördernde Faktoren sind schmerzhafte Therapieverfahren, ungerechtfertigte invasive Maßnahmen und psychische Komorbiditäten.
Wichtig ist die Abgrenzung von Traumafolgen, die nicht durch das CRPS bedingt sind, wie Arthrosen, myofasziale Beschwerden und Veränderungen proximaler Gelenke aufgrund Fehlbelastung.

Realistische Therapieziele sind Schmerzkontrolle und weitgehende Wiedererlangung der Funktion. Die Wiedereingliederung vor allem in körperlich anstrengende Berufe ist schwer.

Die Therapie sollte immer eine Kombinationstherapie sein. Die aktive Mitarbeit der Patienten ist unerlässlich.

Die wesentlichen Bestandteile der CRPS-Therapie sind nach derzeitigem Kenntnisstand:

  1. Bisphosphonate
  2. Glukokortikoide bei posttraumatisch-entzündlichem (Rötung, Überwärmung, Ödem) CRPS
  3. Physio- und Ergotherapie (inkl. Spiegeltherapie, Motor Learning) zur Wiedererlangung der Funktion
  4. medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen (siehe entsprechende Leitlinie)
  5. psychotherapeutische Verfahren
  6. bei Therapieresistenz Ketamindauerinfusion über 4 Tage zur Schmerztherapie (einmalig)
  7. bei Therapieresistenz ca. 10 Sympathikusblockaden nach Testblockade in erfahrenen Zentren
  8. rückenmarksnahe Elektrostimulation (SCS) bei chronischen, sonst unbehandelbaren Schmerzen (siehe S3-Leitlinieder AWMF)
  9. intrathekale Gabe von Baclofen bei Dystonie

Von den Autoren wird folgender Therapiealgorithmus vorgeschlagen:

A. dem Patienten die Erkrankung erklären
B. Physio-/Ergotherapie und Pharmakotherapie neuropathischer Schmerzen als Basismaßnahme
C. bei entzündlichen Symptomen: Bisphosphonate oder Steroide

Bei Unwirksamkeit von A – C:

D. intensive Evaluierung psychischer Komorbiditäten und deren Therapie
E. im Einzelfall einmalige stationäre Dauerinfusion von Ketamin nach individueller Titrierung, evtl. in Verbindung mit Punkt D. Hier gilt eine strenge Indikationsstellung!
F. jegliche Invasive Therapie nur bei strenger Indikationsstellung durch spezialisierte Einrichtungen

Einführung

Komplexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS, alte Bezeichnungen: sympathische Reflexdystrophie, Morbus Sudeck) entwickeln sich nach Verletzungen von Extremitäten bei 2–5 % der Patienten. Die Daten zur Prognose sind wenig valide, ohne komplizierende Faktoren kann aber mit einer Reihe (>> 50 %) von weitgehenden Remissionen gerechnet werden (Sandroni et al. 2003). Die Inzidenz liegt zwischen 5,5 (Sandroni et al. 2003) und 26,2/100.000/Jahr (de Mos et al. 2007). Die Altersverteilung hat ein Maximum zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr (Veldman et al. 1993, Sandroni et al. 2003, de Mos et al. 2007). Vor allem bei zu später und falscher Therapiewahl und fehlender Berücksichtigung komplizierender Faktoren kann das CRPS chronisch werden und schwere funktionelle Behinderung nach sich ziehen.

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Ein CRPS ist ein posttraumatisches Schmerzsyndrom einer Extremität, bei dem die Schmerzen im Vergleich zum erwarteten Heilungsverlauf unangemessen stark sind. Die Symptome müssen deshalb außerhalb (in der Regel distal) der Traumastelle auftreten und dürfen sich nicht auf das Innervationsgebiet peripherer Nerven oder Nervenwurzeln beschränken.

Sensorik:

Es finden sich regelhaft Schmerzen in Ruhe und bei Belastung sowie Sensibilitätsstörungen. An den Gelenken zeigt sich eine Druckhyperalgesie, auf der Haut eine mechanische und thermische Hyperalgesie (Maier et al. 2010). Außerdem bestehen charakteristische Störungen der Körperwahrnehmung (Frettloh et al. 2006, Lewis et al. 2010, Reinersmann et al. 2010).

Motorik:

Im Vordergrund stehen eine Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit sowie Störungen der Feinmotorik und eine schmerzbedingte Kraftminderung. Seltener kommen Tremor, Myoklonien und Dystonien vor.

Autonomes Nervensystem:

Betroffen sind Hautdurchblutung (Änderungen von Hauttemperatur und Hautfarbe), das Schwitzen und das Extremitätenvolumen (Ödem). Diese Symptome ändern sich individuell im Verlauf sehr stark (Birklein et al. 1998).

Trophische Störungen:

Sie finden sich an Hautanhangsgebilden (Haare, Nägel), im Bindegewebe, in Muskeln und Knochen (Birklein et al. 2000, Baron u. Janig 2004). Durch die trophischen Veränderungen kommt es unbehandelt rasch zu Bewegungseinschränkung und Kontrakturen.

Psychologische Faktoren:

Kritische Lebensereignisse sind Risikofaktoren (Geertzen et al. 1998). Sonst gibt es keine eindeutige Konstellation psychologischer Faktoren, die für ein CRPS prädisponieren (Beerthuizen et al. 2009, Beerthuizen et al. 2011). Trotzdem finden sich dependente Verhaltensweisen, eine erhöhte Ängstlichkeit (Dilek et al. 2011) und Affektlabilität verbunden mit Selbstwert- und Selbstbildproblemen (Frettloh et al. 2003). Wie bei vielen chronischen (Schmerz-)Erkrankungen gesellen sich sekundäre psychische Veränderungen dazu, die dann zwar nicht als kausal anzusehen sind, aber den Verlauf und die Therapie beeinflussen.

Klassifikation

Wenn es bei der Schädigung zu einer nachweisbaren Verletzung größerer peripherer Nerven kommt, spricht man von CRPS II, andernfalls von CRPS I (Stanton-Hicks et al. 1995, Oaklander et al. 2006).

Eine weitere Unterscheidung betrifft die Hauttemperatur zu Beginn des CRPS: warme, entzündliche Haut versus kalte, livide Haut (Eberle et al. 2009). Patienten mit primär kaltem CRPS haben eine schlechtere Prognose (Vaneker et al. 2005).

Diagnostik

Die Diagnose „CRPS“ ist eine klinische Diagnose. Deshalb sind die Anamneseerhebung, die klinisch-orthopädische und neurologische Untersuchung die entscheidenden Schritte (▶ Abb. 63.1). Es gilt, dass dokumentierte Befunde wichtiger sind als die subjektiven Beschwerden.

Abb. 63.1 Diagnose-Algorithmus bei CRPS.

Abb.-63.1_big

Basisdiagnostik

Von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) sind die folgenden sensitiven (99 %) und hinreichend spezifischen (68 %) rein klinischen Kriterien zur Diagnosestellung anerkannt (Harden et al. 2010a) Es müssen alle Punkte 1 bis 4 erfüllt sein

1. anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird

2. In der Anamnese muss jeweils mindestens 1 Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien berichtet werden:

a. Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), „Hyperästhesie“ (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie)

b. Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe

c. Asymmetrie im Schwitzen, Ödem

d. reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum

3. Bei der Untersuchung muss jeweils mindestens 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien vorliegen:

a. Hyperalgesie auf spitze Reize (z. B. Zahnstocher), Allodynie, Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln

b. Asymmetrie der Hauttemperatur (Thermometer), Veränderung der Hautfarbe

c. Asymmetrie im Schwitzen, Ödem

d. reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum

4. Keine andere Erkrankung erklärt die Symptomatik (Zusatzuntersuchungen!).

Um Punkt 4 beantworten zu können, müssen Erkrankungen ausgeschlossen sein, die ein CRPS vortäuschen. Der Verlauf der Erkrankung sollte z. B. mit der CRPS-Schwereskala dokumentiert werden (Harden et al. 2010b).

Apparative Diagnostik

Die apparative Diagnostik kann nur zur Bestätigung der klinischen Diagnose CRPS verwendet werden:

  • 3-Phasen-Knochenszintigramm mit Technetium-99m-Diphosphonat: bandenförmige gelenknahe Anreichung (Schurmann et al. 2007, Wuppenhorst et al. 2010) oder die quantitative Auswertung der Anreicherung im Bereich der metakarpophalangealen und der proximalen und distalen interphalangealen Gelenke im Seitenvergleich (Quotient ≥ 1,32) (Wuppenhorst et al. 2010).
  • Wiederholte (Wasner et al. 2002) oder Langzeitmessung (Krumova et al. 2008) der Hauttemperatur im Seitenvergleich: Temperaturunterschiede von über 1–2 °C unterstützen die Diagnosestellung.
  • Konventionelle Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich nach 4–8 Wochen zeigen kleinfleckige, osteoporotische, gelenknahe Veränderungen. Die Sensitivität ist sehr gering (Gradl et al. 2003).
  • Die Kernspintomografie ist nur aus differenzialdiagnostischen Gründen indiziert und nicht für die Diagnosestellung geeignet (Graif et al. 1998)

Therapie

Allgemeine Empfehlungen

Der Erfolg der Behandlung des CRPS hängt wahrscheinlich davon ab, möglichst frühzeitig eine kompetente Therapie bereitzustellen, um in Abhängigkeit vom Verlauf und dem Schweregrad die Behandlung der Schmerzen mit der des Ödems, der psychischen Begleitstörung und des Funktionsverlustes zu verbinden (▶ Abb. 63.2) (Maier et al. 2003).

Abb. 63.2 Therapie-Algorithmus bei CRPS.

Abb.-63.2_big

Im Folgenden werden nur Medikamente und Verfahren gelistet, die in mindestens einer randomisierten, kontrollierten Therapiestudie (RCT) mit einer Fallzahl von n ≥ 10 bei CRPS positive Resultate (im primären Endpunkt, sofern definiert) erbracht haben. Auf eine Vielzahl von weiteren Therapien, die teils kasuistisch berichtet wurden, negative Ergebnisse erbrachten oder ungewöhnliche, wissenschaftlich nicht begründbare Therapieformen darstellen, wird nicht eingegangen. ▶ Abb. 63.2 fasst die Therapieempfehlungen zusammen.

Systemische medikamentöse Therapie des CRPS (▶ Tab. 63.1)

Bisphosphonate

Wirkungsweise: Bisphosphonate hemmen die Osteoklastenaktivität. Es gibt verschiedene Analoga.

Evidenz: Zur Therapie des CRPS mit Bisphosphonaten liegen 4 RCTs vor, die alle einen signifikant positiven Effekt belegen. Der Beobachtungszeitraum betrug bis zu 3 Monate. Die Bisphopsphonate waren Alendronat i.v. (n = 10) (Adami et al. 1997) oder per os (n = 40) (Manicourt et al. 2004), Clodronat i.v. (n = 32) (Varenna et al. 2000) und Pamidronat i.v. (n = 13) (Robinson et al. 2004).

Dosierung: Alendronat wird oral in der Dosis von 40 mg/d über 8 Wochen verabreicht oder i.v. 7,5 mg an 3 aufeinander folgenden Tagen. Clodronat wird in der Dosis 300 mg an 10 aufeinander folgenden Tagen i.v. gegeben und Pamidronat einmalig in der Dosis 60 mg.

Nebenwirkungen: Bisphosphonate reizen die Schleimhäute. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Aufstoßen, Sodbrennen, Magenschmerzen oder Krämpfe. Bisphosphonate sollten morgens nüchtern im Stehen mit einem großen Glas Leitungswasser eingenommen werden. Weiterhin werden Fieber und grippeartige Symptome berichtet.

Empfehlung: Bisphosphonate sind bei CRPS der oberen und unteren Extremität bezüglich Schmerz, Funktion und Selbsteinschätzung der Patienten wirksam und können somit empfohlen werden. Gesicherte Aussagen, bis wann im Verlauf der Einsatz von Bisphosphonaten gerechtfertigt ist, sind derzeit nicht möglich.

Steroide

Wirkungsweise: Glukokortikoide haben einen antiinflammatorischen und antiödematösen Effekt.

Evidenz: Neben offenen Studien (Kozin et al. 1981, Braus et al. 1994, Grundberg 1996) gibt es 2 RCTs mit positivem Outcome: eine kleine Studie (n = 23; versus Placebo) bei posttraumatischem CRPS I (Christensen et al. 1982), eine größere Studie (n = 60, versus NSAID) bei CRPS nach Schlaganfall (Kalita et al. 2006).

Es gibt auch negative Untersuchungen bei CRPS I. In der ersten Studie (n = 10) wurde Methylprednisolon 40 mg (+ Lidocain 10 ml 2 %) einmal pro Woche insgesamt dreimal in einem modifizierten Bier-Block verabreicht (Taskaynatan et al. 2004). In einer Studie mit chronischen CRPS-Patienten (n = 21) war die einmalige intrathekale Applikation von 40 mg Methylprednisolon ebenfalls nicht wirksam (Muntz et al. 2010). Bei beiden Studien waren die Applikationsformen, die Dosis und das Krankheitsstadium wahrscheinlich ungeeignet, um einen Kortisoneffekt überhaupt belegen zu können.

Dosierung: Die Autoren machen sehr gute Erfahrungen mit initial hohen Dosen Prednisolonäquivalent (100 mg), was dann über 2,5 Wochen ausgeschlichen wird. Eine individuelle Anpassung ist zum Teil nötig.

Nebenwirkungen: Es treten alle bekannten und zum Teil obligatorischen Nebenwirkungen und Kontraindikationen einer kurzzeitigen Kortisontherapie auf.

Empfehlung: Aufgrund der positiven Ergebnisse und eigener Erfahrungen kann eine Empfehlung für den Einsatz von Steroiden vor allem in den frühen entzündlichen (Rötung, Überwärmung, Ödem) Stadien gegeben werden. Ein Therapieergebnis ist rasch sichtbar. Eine sichere Empfehlung für die Dosis kann derzeit nicht gegeben werden (s.o.), die Indikation zu einer Dauertherapie besteht aber in keinem Fall.
Calcitonin

Die Ergebnisse einzelner Studien (Gobelet et al. 1986, Bickerstaff u. Kanis 1991, Gobelet et al. 1992, Hamamci et al. 1996, Sahin et al. 2006) und von Metaanlysen (Kingery 1997, Perez et al. 2001) sind insgesamt uneinheitlich. Deswegen wird Calcitonin zur Therapie des CRPS nicht empfohlen.

Radikalfänger

Die Studiendaten zu N-Acetylcystein (NAC) (Perez et al. 2003) sind nicht ausreichend und die Daten selbst wecken begründete Zweifel. Mannitol ist nicht wirksam (Perez et al. 2008). NAC und Mannitol werden nicht zur Therapie des CRPS empfohlen.

Intravenöse Immunglobuline

Wirkungsweise: Hochdosierte intravenöse Immunglobuline (IVIG) beeinflussen autoimmune Prozesse und wirken so entzündungshemmend.

Evidenz: Zur Wirksamkeit der IVIG bei CRPS gibt es eine doppeltblinde Cross-over-RCT mit 12 Patienten (Goebel et al. 2010). In dieser Studie bekamen die Patienten einmalig 0,5 g/kg IVIG und nach 4 Wochen Placebo oder umgekehrt. In der IVIG-Phase (4 Wochen) waren die Schmerzen und die Funktion signifikant besser als in der Placebophase. Auffallend war eine fehlende Placeboantwort.

Dosierung: Einmalige Infusion von 0,5 g/kg IVIG.

Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Übelkeit, potenziell allergische Reaktion, Blutdrucksteigerung.

Empfehlung: Derzeit besteht aufgrund der noch zu geringen Evidenz keine Indikation für den Einsatz von IVIG außerhalb von kontrollierten Studien.

Medikamente gegen (neuropathische) Schmerzen bei CRPS

Nur Gabapentin und Ketamin wurden als Medikamente gegen Schmerzen bei CRPS in RCTs untersucht. Hier soll deshalb ausdrücklich auf die Leitlinie „Pharmakologische und nicht interventionelle Therapie chronisch neuropathischer Schmerzen“ verwiesen werden.

1. Gabapentin

Wirkungsweise: Eine Wirkung auf die α2δ-Untereinheit neuronaler Kalziumkanäle gilt als gesichert.

Evidenz: Gabapentin speziell bei CRPS wurde nur in einer RCT untersucht (n = 58), der Effekt war gering positiv, mehr in Bezug auf Sensibilitätsstörungen, denn auf die Schmerzen (van de Vusse et al. 2004).

Dosierung: Startdosis: 300 mg; Steigerung: täglich um 300 mg bis auf 1200–2400 mg in 3 Einzeldosen; maximale Dosis 3600 mg.

Nebenwirkungen: vor allem anfänglich Müdigkeit und Schwindel.

Empfehlung: Der Einsatz von Gabapentin zur Therapie der Schmerzen und Sensibiltitätsstörungen bei CRPS kann mit Einschränkungen empfohlen werden.

2. Ketamin und Memantin

Wirkungsweise: Ketamin (stark) und Memantin (schwach) blockieren NMDA-Rezeptoren im peripheren und vor allem zentralen Nervensystem.

Evidenz: Zur Wirksamkeit von systemischem Ketamin i.v. wurden 2 doppelblinde RCTs durchgeführt (Sigtermans et al. 2009, Schwartzman et al. 2009). Die Schmerzreduktion in der Verumgruppe war stärker.

Orales Memantin (40 mg) in Kombination mit Morphin (30 mg) wurde in einer RCT mit 20 CRPS-Patienten getestet (Gustin et al. 2010). Memantin in Kombination mit Morphin war wirksamer als Morphin alleine.

Dosierung: individuell nach Wirksamkeit titrierte Ketamin-Dauerinfusion mit 22,2 mg/h/70 kg über 4 Tage oder fix 0,35 mg/kg/h (maximal 100 mg) über 4 Stunden für 10 Tage hintereinander.

Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, psychomimetische Effekte, dysphorische Stimmung, Missbrauchgefahr. Häufig auftretende (3 [!] von 6 Patienten) Lebertoxizität bei Wiederholung der Ketamininfusion (Noppers et al. 2011).

Empfehlung: Der Einsatz von i.v. Ketamin als Analgetikum zur Therapie der Schmerzen bei CRPS kann aufgrund von 2 positiven RCTs trotz Vorbehalten der Autoren empfohlen werden. Memantin (in Kombination mit Morphin) kann derzeit noch nicht empfohlen werden.

Topische medikamentöse Therapie des CRPS

Dimethylsulfoxid (DMSO)

Wirkungsweise: DMSO penetriert die Haut und fängt freie Radikale.

Evidenz: Zur Behandlung des CRPS mit 50 % DMSO-Creme gibt es eine Studie (n = 32), die DMSO mit Placebo vergleicht (Zuurmond et al. 1996). Nach 2 Monaten ging es den behandelten Patienten in Bezug auf Schmerz und Funktion besser. In einer größeren RCT (n = 146) (Perez et al. 2003) wurden DMSO mit NAC oral (s.o.) verglichen. Das Ergebnis war bei beiden Therapieformen gleich. Im Unterschied zur ersten DMSO-Studie wurde eine ähnlich wie DMSO riechende Placebo-Creme gewählt. Dies lässt 2 Interpretationen zu: Entweder DMSO und NAC sind gleich wirksam oder gleich unwirksam.

Dosierung: 50 % DMSO wird in fettige Creme (Vaseline) gemischt und 5 × täglich auf die betroffene Extremität aufgetragen.

Nebenwirkungen: lokale Hautirritationen, theoretisch Karzinogenität.

Empfehlung: DMSO ist in den Niederlanden die Standardtherapie des CRPS. In den Augen der Autoren kann keine eindeutige Empfehlung gegeben werden.

Rehabilitative Therapie

Studien zur Wirksamkeit einer aktiven Therapieform sind naturgemäß nicht „verblindet“ im Sinne von Pharmastudien, sollten aber kontrolliert sein.

Physiotherapie

Wirkungsweise: Die physikalische Therapie soll pathologische Bewegungsmuster kompensieren und eine adäquate Funktion wiederherstellen. Bei Ruheschmerz evtl. kurzfristige Immobilisation mit Lagerungsschienen, zur Ödembehandlung Lymphdrainagen und lokale Kühlung, im nächsten Schritt kontralaterale Aktivierung und Behandlung der rumpfnahen Gelenke. Sobald der Schmerz eine Aktivierung ermöglicht, kann mit der Traktions- und Mobilisationsbehandlung begonnen werden. Später schließen sich Belastungsübungen/Gangschulung an. Wenn sich die Patienten es zutrauen, die erkrankte Extremität trotz Schmerzen selbst zu bewegen, sollten sie dazu in jeder Phase der Erkrankung dazu ermuntert werden.

Evidenz: Zur Wirksamkeit einer individuell zugeschnittenen Physiotherapie bei CRPS (kürzer als 1 Jahr Dauer) wurden 2 RCTs von der gleichen Arbeitsgruppe durchgeführt (Oerlemans et al. 1999, Oerlemans et al. 2000). Beide Studien waren positiv.

Ergotherapie

Wirkungsweise: Die Ergotherapie soll schmerzhafte Bewegungsmuster reduzieren, die normale Sensibilität herstellen und die Alltagsfunktion gewährleisten. Dazu sollte eine mehrmals täglich durchzuführende aktive Desensibilisierung der Allodynie begonnen werden. Ziel ist es, die erkrankte Körperregion wieder an Berührung zu gewöhnen. Später erfolgt ein Wechsel hin zur Einübung schmerzfreier Bewegungen und zum Training der Feinmotorik. Im nächsten Schritt kann eine allmähliche Stellungskorrektur erfolgen.

Evidenz: Die beiden Studien zur Wirksamkeit der Physiotherapie untersuchten in parallelen Gruppen auch die Wirksamkeit einer individuellen Ergotherapie (Oerlemans et al. 1999, Oerlemans et al. 2000). Beide Studien waren positiv.

Dosierung: Die Dauer einer Physio- oder Ergotherapie sollte 20–30 Minuten betragen, die Frequenz der Behandlung sollte nach individuellen Bedürfnissen gestaltet werden, in der Regel sind 2–5 Therapieeinheiten pro Woche angemessen.

Nebenwirkungen: keine. Bei starken Schmerzen kann die Symptomatik aber aggravieren. Das Auftreten leichter Schmerzen ist meist nicht zu vermeiden.

Empfehlung: Für die funktionelle Rehabilitation von CRPS-Patienten sind sowohl Physio- als auch Ergotherapie unverzichtbar.

Physiotherapie mit verhaltensthera­peutischen Elementen (Spiegeltherapie, Motor Learning, Graded Exposure)

Wirkungsweise: Diese Therapieformen haben 2 Wirkungsweisen. Zum einen normalisieren sie das Zusammenspiel zwischen Sensorik und Motorik auf kortikaler Ebene und zum anderen reduzieren sie die Angst im Umgang mit der schmerzhaften Extremität.

Evidenz: Die Spiegeltherapie als alleinige Therapieform wirkt bei akuten CRPS-Fällen (McCabe et al. 2003) und bei CRPS nach Schlaganfall (Cacchio et al. 2009). Bei chronischen CRPS-Fällen ist das „Motor Learning“, bestehend aus Links-rechts-Erkennen, Vorstellung von Bewegung und Spiegeltherapie effektiv (Moseley 2004, Moseley 2006).

Beim „Graded Exposure“ erfolgt nach einer Schulungsphase, einer Phase, in der Angst auslösende Situationen (z. B. Schmerzauslösung bei Bewegung) Schritt für Schritt besprochen werden (de Jong et al. 2005), das aktive Bewegen unter Ignorieren der Schmerzen. Dieses Verfahren ist in allen Stadien wirksam (Ek et al. 2009).

Dosierung: Die Spiegeltherapie und das „Motor Learning“ werden in Einheiten zu je 10 Minuten ca. 10 × pro Tag absolviert. Der gesamte Turnus dauert 6 Wochen. Für das Verfahren des „Graded Exposure“ wird eine kontinuierliche Therapie über 10 Wochen vorgeschlagen.

Nebenwirkungen: keine. Allerdings muss die Compliance der Patienten geprüft werden.

Empfehlung: Diese Therapieformen sind zu wichtigen Bausteinen der CRPS-Therapie geworden und können vom Patienten selbst mit durchgeführt werden. Der Einsatz wird frühzeitig empfohlen.
Psychotherapie

Wirkungsweise: Angstlösende Vermittlung eines Krankheitsmodells, Krisenintervention, Entspannungs- und Imaginationsverfahren, Selbstwahrnehmung der körperlichen Belastbarkeit, Regulation eines angemessenen Ent- und Belastungsverhaltens. Patienten, bei denen bereits vor Ausbruch des CRPS eine psychische Störung vorlag, benötigen eine intensivere psychotherapeutische Versorgung.

Evidenz: Es gibt 2 kleine Studien mit wenigen Patienten, die die Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Intervention bei CRPS nahelegen (Lee et al. 2002, Bruehl u. Chung 2006). Wahrscheinlich können aber die Ergebnisse einer Vielzahl von Studien zu anderen chronischen Schmerzsyndromen (Turner et al. 2006) übertragen werden.

Nebenwirkungen: keine. Allerdings kann eine falsche Psychotherapie Symptome verfestigen.

Empfehlung: Diese Therapieform ist ein wichtiger Baustein, wenn sich psychische Begleiterkrankungen erkennen lassen oder wenn sich die Symptomatik über einen längeren Zeitraum nicht adäquat bessert.

Interventionelle Therapie

Da es in Einzelfällen zu bedrohlichen Komplikationen kommen kann, müssen diese Verfahren hierin ausgebildeten Ärzten vorbehalten sein. Die Qualität der klinischen Studien zu diesem Thema ist insgesamt schlecht (Straube et al. 2010).

Sympathikusblockaden mit ­Lokalanästhetika (Ganglion stellatum, lumbaler Grenzstrang)

Wirkungsweise: Unter bestimmten Umständen ist das sympathische Nervensystem in der Lage, Schmerzen bei CRPS zu verstärken (Ali et al. 2000, Baron et al. 2002). Für die Wirksamkeit ist der anhaltende analgetische Effekt sauber durchgeführter Blockaden entscheidend. Es wurde aber kein Zusammenhang zwischen der Effizienz der Blockade des Sympathikus und der Schmerzreduktion gefunden, was die pathophysiologischen Überlegungen hinterfragt (Schurmann et al. 2001).

Evidenz: In einer Studie wurde das Lokalanästhetikum gegen Placebo getestet (Price et al. 1998). Der schmerzlindernde Effekt hielt aber in der Verumgruppe länger an. Ein ähnliches Ergebnis zeigte eine RCT mit Botulinum-Toxin (Carroll et al. 2009). Allerdings genügte diese Studie (n = 7, unvollständiger Ergebnisbericht) nicht den Leitlinien-Anforderungen. Alle anderen Studien sind unkontrolliert oder retrospektiv (Cepeda et al. 2002). Eine interventionelle Therapie ist erst sinnvoll, wenn nicht invasive Therapien erfolglos geblieben sind. Auf jeden Fall sind längere Injektionsserien ohne deutliche Besserung sinnlos (Maier u. Gleim 1998).

Dosierung: Die vorliegenden Studien erlauben keine sicheren Rückschlüsse. Aufgrund eigener Erfahrung empfehlen die Autoren eine Serie von 5 Blockaden im Zeitraum von etwa 2 Wochen, bei Erfolg eine Fortsetzung der Serie bis zu maximal 10 Blockaden.

Nebenwirkungen: Gefäß- und Nervenverletzungen durch die Injektionen.

Empfehlung: Möglicherweise sind Sympathikusblockaden bei positivem Ausfall von Testinjektionen bei konservativ therapieresistenten Schmerzen hilfreich. Ihr Einsatz sollte speziellen Zentren vorbehalten bleiben.

Elektrische Stimulation des Rückenmarks (Spinal Cord Stimulation, SCS)

Wirkungsweise: Hemmende Bahnen sollen durch über den Hintersträngen implantierte Elektroden aktiviert werden.

Evidenz: Es gibt nur eine RCT, in der Patienten entweder mit SCS und Physiotherapie oder Physiotherapie alleine behandelt wurden (Kemler et al. 2000). Die SCS war wirksam. Der Effekt der SCS hielt 2 Jahre an, nach 5 Jahren nicht mehr (Kemler et al. 2006, Kemler et al. 2008). Eine Allodynie ist ein negativer Prädiktor der Wirksamkeit (van Eijs et al. 2010).

Nebenwirkungen: allgemeines Risiko des Eingriffs, Systemwechseloperation, Systemdislokationen, sekundäre Schädigung anderer Strukturen.

Empfehlung: Die Autoren sehen die Indikation zur SCS nur bei therapierefraktären Patienten ohne Allodynie und ohne psychische Erkrankung (fachspezifische Untersuchung), bei denen obligat eine Probestimulation effektiv war.

Intrathekale Applikation von Baclofen

Wirkungsweise: Baclofen ist ein GABA-B-Rezeptor-Agonist, der zur Behandlung der CRPS-Dystonie eingesetzt wird.

Evidenz: Es gibt eine RCT an einer kleinen Zahl von CRPS-Patienten, bei denen der kontinuierlichen Gabe von Baclofen eine doppelblinde, placebokontrollierte Testinjektion vorausging (van Hilten et al. 2000). Eine zweite Studie der gleichen Arbeitsgruppe konnte dieses Ergebnis (Zeitraum 1,5 Jahre) bestätigen (van Rijn et al. 2009). Die Komplikationsrate der Pumpentherapie ist aber sehr hoch. Die Selektion der Patienten ist schwierig, da sich bis zu 50 % psychogene Bewegungsstörungen bei CRPS finden (Schrag et al. 2004).

Nebenwirkungen: Liquorunterdrucksyndrom, Gefahr der Infektionen, Benommenheit und Harnverhalt, Systemdefekt.

Empfehlung: Wenn beeinträchtigende dystone Störungen konservativ nicht beherrschbar sind, ist eine intra­thekale Baclofentherapie in einem spezialisierten Zentrum gerechtfertigt.

Therapie des CRPS bei Kindern

CRPS bei Kindern ist seltener als bei Erwachsenen und hat eine sehr gute Prognose (Sandroni et al. 2003). Die bessere Prognose muss auch bei der Therapieplanung berücksichtigt werden und deshalb sind invasive Maßnahmen fast immer kontraindiziert.

Evidenz: Es gibt keine RCT für die Therapie von CRPS speziell bei Kindern, die strengeren wissenschaftlichen Kriterien standhält. In der Literatur finden sich Berichte über positive Effekte von physikalischer Therapie (Wilder et al. 1992) in Verbindung mit Verhaltenstherapie (Lee et al. 2002).

Empfehlung: Ohne dass ein für solche Störungen kompetenter Pädiater die Behandlung begleitet, sollte eine CRPS-Therapie bei Kindern nicht durchgeführt werden. Irreversible und traumatisierende Maßnahmen müssen gemieden werden.

Versorgungskoordination

Ein CRPS kann zunächst ambulant behandelt werden. In die ambulante Behandlung müssen aber mit der Krankheit erfahrene Kollegen oder Spezial-(Schmerz-)ambulanzen eingebunden sein. Eine ambulante Behandlung umfasst neben der medikamentösen auch die Physio-, Ergo- und rehabilitative Therapie sowie die Vorstellung bei den Fachdisziplinen (neben der Neurologie) Unfallchirurgie, Anästhesie/Schmerztherapie, Psychosomatik.

Sollte sich im ambulanten Behandlungsprozess eine Stagnation oder gar eine Akzentuierung der Symptome abzeichnen, sollte schnellstmöglich eine stationäre multimodale Schmerztherapie eingeleitet werden. Diese kann auch im Rahmen einer Rehabehandlung erfolgen. Ein weiterer Grund für die stationäre Behandlung ist Immobilität.

Eine Besonderheit sind die berufsgenossenschaftlichen Patienten. Sie sollten bei ausbleibender funktioneller Besserung nicht den „Standardweg“ der EAP (erweiterte ambulante Physiotherapie) gehen, sondern eher im Rahmen einer berufsgenossenschaftlichen stationären Weiterbehandlung (BGSW) behandelt werden, da dann der Schmerzreduktion als Primärziel besser Rechnung getragen werden kann. Die funktionelle Stagnation ohne Schmerz kann dagegen sehr gut ambulant oder eben über EAP-Maßnahmen behandelt werden.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. Ralf Baron, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Univ.-Prof. Dr. Frank Birklein, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz
Prof. Dr. med. Georg Gradl, Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Chirurgische Klinik der Universität Rostock
Prof. Dr. Christoph Maier, Abteilung für Schmerztherapie, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH, Bochum
Prof. Dr. Claudia Sommer, Neurologische Klinik der Universität Würzburg
Prof. Dr. Dr. Thomas R. Tölle, Klinikum rechts der Isar, Neurologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München

Für Österreich:
Prof. Dr. Wolfgang Löscher, Department für Neurologie und Neurochirurgie, Medizinische Universität Innsbruck

Für die Schweiz:
PD Dr. Andrea Humm, Médecin adjointe neurologie, ­Clinique de médecine, Hôpital Cantonal, Fribourg

Federführend: Univ.-Prof. Dr. Frank Birklein, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz, Tel.: 06131/173270, Fax: 06131/175625, E-Mail: ;

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Finanzierung der Leitlinie

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie.
Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen
Univ.-Prof. Dr. Frank Birklein (Sprecher)
Prof. Dr. Ralf Baron, Kiel
Porf. Dr. R. Gradl, Rostock
Prof. Dr. Christoph Maier, Bochum
Prof. Dr. Claudia Sommer, Würzburg
Prof. Dr. Dr. Thomas R. Tölle, München,
Prof. Dr. Wolfgang Löscher, Innsbruck, Österreich
PD Dr. Andrea Humm, Fribourg, Schweiz

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Es erfolgte eine neue MEDLINE Recherche der Jahre 2007-2011 mit den Suchkriterien „CRPS, RCT, treatment“ und anschließender Sichtung durch die Autoren.

Verfahren zur Konsensfindung

Nach Überarbeitung des Manuskripts im Umlaufverfahren durch die einzelnen Autoren erfolgten telefonische Konsensuskonferenzen am 20.5.2011 und 14.07 2011. Teilnehmer an diesen Konferenzen waren Prof. Dr. Birklein (Neurologie), Prof. Dr. Sommer (Neurologie), Prof. Dr Gradl (Unfallchirurgie) und Prof. Dr. Maier (Anästhesie).

In Zusammenarbeit mit der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS).

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Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission „Leitlinien“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012


Quelle: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)

Bei chronischen Erkrankungen und Entzündungen wie zB Rheuma oder Krebs, kann chronischer Schmerz auch die Folge einer Gewebeschädigung sein. Fachleute sprechen von chronischen Schmerz, wenn der Schmerz seit mindestens drei bis sechs Monate besteht und die betroffenen Personen sowohl physisch (durch Mobilitätsverlust und Funktions-einschränkungen), psychisch-kognitiv (Veränderung der Befindlichkeit, der Stimmung und des allgemeinen Denkens) sowie sozial (durch „Einigelung“ und Abbruch sozialer Kontakte) beeinträchtigt.

Dieser Schmerz kann sich im Zentralnervensystem quasi einbrennen und die Zusammenhänge dadurch verkompliziert. Hier kann ein sogenannte Schmerzgedächtnis entstehen. Das betroffene Nervensystem ist durch ständig eintreffende Schmerzreize überempfindlich geworden und reagiert mit Schmerzsignalen selbst schon auf harmlose Reize, wie etwa bei Berührungen. Das Endorphin-System – die körpereigene Schmerzkontrolle – kann das Geschehen nicht mehr oder nicht mehr ausreichend kontrollieren und dämpfen, und führt zu Überreaktionen des Endorphin-Systems. Die betroffene Personen laufen dann mit den chronischen Schmerzen von Arzt zu Arzt, ohne irgendeine diagnostizierte Ursache des Leids zu erhalten. Diese Personen werden oftmals als Simulanten abgestempelt, weil sie sich die Schmerzen einbilden würden. Das entspricht aber nicht der Wahrheit.

Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz

akuter Schmerz chronischer Schmerz
ist das Signal/Symptom für eine Gewebeschädigung oder akute Erkrankung ist eine eigenständige Erkrankung
ist meist auf den erkrankten oder verletzten Körperteil beschränkt besteht weiter, obwohl eine ursächliche Verletzung oder Krankheit bereits geheilt ist
die Intensität hängt vom Ort und vom Ausmaß der Schädigung ab hat häufig keine klar erkennbaren Ursachen mehr
klingt nach dem akuten Ereignis wieder ab hat oft die Funktion als Warnsymptom verloren

Complex regional pain syndrome

ICD-10
M89.0, G56.4

Complex regional pain syndrome (CRPS), formerly reflex sympathetic dystrophy (RSD) or „causalgia“, reflex neurovascular dystrophy (RND), or amplified musculoskeletal pain syndrome (AMPS), is a chronic systemic disease characterized by severe pain, swelling, and changes in the skin. CRPS is expected to worsen over time. It often initially affects an arm or a leg and often spreads throughout the body; 92% of patients state that they have experienced a spread, and 35% of patients report symptoms in their whole body. Recent evidence has led to the conclusion that Complex Regional Pain Syndrome is a multifactorial disorder with clinical features of neurogenic inflammation, nociceptive sensitisation (which causes extreme sensitivity or allodynia), vasomotor dysfunction, and maladaptive neuroplasticity, generated by an aberrant response to tissue injury. Treatment is complicated, involving drugs, physical therapy, psychologic treatments, and neuromodulation and usually unsatisfactory, especially if begun late.

CRPS is associated with dysregulation of the central nervous system and autonomic nervous system resulting in multiple functional loss, impairment, and disability. The International Association for the Study of Pain has proposed dividing CRPS into two types based on the presence of nerve lesion following the injury.

•Type I, formerly known as reflex sympathetic dystrophy (RSD), Sudeck’s atrophy, reflex neurovascular dystrophy (RND), or algoneurodystrophy, does not have demonstrable nerve lesions. With the vast majority of patients diagnosed with CRPS being of this type, most of the literature thus refers to type I.

•Type II, formerly known as causalgia, has evidence of obvious nerve damage. Type II CRPS tends towards the more painful and difficult to control aspects of CRPS; type II scores 42 out of 50 on the McGill pain scale (however there is seemingly little or no data pertaining to type I specifically here). In Type II the „cause“ of the syndrome is the known or obvious nerve injury, although the cause of the mechanisms of CRPS Type II are as unknown as the mechanisms of Type I.

CRPS has the unfortunate honour of being described as being one of the most painful long term conditions, scoring 42 out of a possible 50 on the McGill pain scale, above such events as amputation and childbirth. Lack of social awareness has inspired patients to campaign for more widespread knowledge of CRPS, and lack of clinical awareness has led to the creation of support groups seeking to self-educate with the latest research.

Evidence suggests that CRPS has both physical and psychological factors. CRPS is said to cause physiological problems (rather than physiological problems causing CRPS); whilst „research does not reveal support for specific personality or psychopathology predictors of the condition“ there are psychosocial factors to CRPS (such as reduced quality of life and impaired occupational function) and psychological problems (which include increased depression and anxiety). Unsurprisingly, there is overwhelming evidence of limbic system involvement. Sadly this very poor quality of life for some has led to high rates of depression and suicide among sufferers, which has motivated appeals for greater understanding. The AFPS leaflet on CRPS and prevention of suicide is available online here: CRPS and Suicide Prevention.

Daily vitamin C has been shown to reduce the risk of CRPS after an injury, leading to calls for greater awareness, especially in the emergency room setting. In two placebo-controlled randomized clinical trials Zollinger et al. showed that patients who took 500 mg of vitamin C daily after a wrist fracture were less likely to incur the problem. The cause of CRPS is currently unknown. Precipitating factors include injury and surgery, although there are documented cases that have no demonstrable injury to the original site.

New research is demonstrating how Complex Regional Pain Syndrome is a systemic disease. Potentially any organ could be affected. There are many internal complications that are frequently not acknowledged. CRPS affects the systems of cognition; constitutional, cardiac, and respiratory complications; systemic autonomic dysregulation; neurogenic edema; musculoskeletal, endo-crine, and dermatological manifestations; and urological and gastrointestinal function. Recently work has shown how CRPS can spread to the stomach, with resulting symptoms of daily vomiting and extreme pain, though the pain experienced feels different than that in the extremity.

With the growing body of evidence persuasively indicating the progressive and systemic implications of chronic CRPS, there is concern that these patients may be erroneously also diagnosed with fibromyalgia. Fibromyalgia has a MPQ score of 35.7/50, whereas CRPS averages a 42/50 MPQ. Chronic CRPS patients would react to the pressure points of the brachial plexus, the intercostobrachial (ICB) nerve and concomitant L5-S1, injury. The similarities between multiple sclerosis and CRPS (which include symptoms of muscle twitching and tremors, wobbliness, falling, and visionary disturbances) have inspired research; when MS patients were tested for CRPS, incidents of the disease was more than 50 times higher than in the average population. As glial activation and central sensitization in the central nervous system are evident in both CRPS and MS, favourable results were evident when CRPS was treated with low-dose naltrexone (a glial attenuator used in the treatment of MS).

History and nomenclature
The condition currently known as CRPS was originally described during the American Civil War by Silas Weir Mitchell, who is sometimes also credited with inventing the name „causalgia.“ However, this term was actually coined by Mitchell’s friend Robley Dunglison from the Greek words for heat and for pain. Contrary to what is commonly accepted, it emerges that these causalgias were certainly major by the importance of the vasomotor and sudomotor symptoms but stemmed from minor neurological lesions. Mitchell even thought that the CRPS etiology came from the cohabitation of the altered and unaltered cutaneous fibres on the same nerve distribution territory. In the 1940s, the term reflex sympathetic dystrophy came into use to describe this condition, based on the theory that sympathetic hyperactivity was involved in the pathophysiology. In 1959, Noordenbos observed in caulsalgia patients that „the damage of the nerve is always partial.“ Misuse of the terms, as well as doubts about the underlying pathophysiology, led to calls for better nomenclature. In 1993, a special consensus workshop held in Orlando, Florida, provided the umbrella term „complex regional pain syndrome“, with causalgia and RSD as subtypes.

Pathophysiology
Evidence from functional MRI data indicates that CRPS could be a systemic disease with a unified diagnosis (rather than a collection of symptoms). The „underlying neuronal matrix“ of CRPS is seen to involve cognitive and motor as well as nociceptive processing; pinprick stimulation of a CRPS affected limb was painful (mechanical hyperalgesia) and showed a „significantly increased activation“ of not just the S1 cortex (contralateral), S2 (bilateral) areas, and insula (bilateral) but also the associative-somatosensory cortices (contralateral), frontal cortices, and parts of the anterior cingulate cortex.[28] In contrast to previous thoughts reflected in the name RSD, it appears that there is reduced Sympathetic Nervous System outflow, at least in the affected region (although there may be sympatho-afferent coupling). Wind-up (the increased sensation of pain with time) and central nervous system (CNS) sensitization are key neurologic processes that appear to be involved in the induction and maintenance of CRPS.

There is compelling evidence that the N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor has significant involvement in the CNS sensitization process. It is also hypothesized that elevated CNS glutamate levels promote wind-up and CNS sensitization. In addition, there is experimental evidence that demonstrates NMDA receptors in peripheral nerves. Because immunological functions can modulate CNS physiology, it has also been hypothesized that a variety of immune processes may contribute to the initial development and maintenance of peripheral and central sensitization. Furthermore, trauma related cytokine release, exaggerated neurogenic inflammation, sympathetic afferent coupling, adrenoreceptor pathology, glial cell activation, cortical reorganisation,[36] and oxidative damage (e.g., by free radicals) are all concepts that have been implicated in the pathophysiology of CRPS.

The pathophysiology of Complex Regional Pain Syndrome has not yet been defined; there is conjecture that CRPS, with its variable manifestations, could be the result of multiple pathophysiologies. It has been further suggested that CRPS is in fact an auto-immune disease where the body’s own antibodies are directed at ones own nerves.

Susceptibility
CRPS can strike at any age, but the mean age at diagnosis is 42. CRPS has been diagnosed in children as young as 2 years old. It affects both men and women; however, CRPS is three times more frequent in females than males.The number of reported CRPS cases among adolescents and young adults is increasing. Investigators estimate that 2-5% of those with peripheral nerve injury,and 13-70 percent of those with hemiplegia (paralysis of one side of the body), will suffer from CRPS. In addition, some studies have indicated that cigarette smoking was strikingly present in patients and is tatistically linked to RSD. In one study, 68% of patients versus 37% of hospitalized controls were found. This may be involved in its pathology by enhancing sympathetic activity, vasoconstriction, or by some other unknown neurotransmitter-related mechanism. It is also theorized that certain people might be genetically predisposed to develop symptoms of RSD/CRPS after a significant or seemingly insignificant injury has been sustained. These tests are being performed by The Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association (RSDSA), American RSD Hope, and Richard G. Boles, M.D. Research began in October 2008, but the outcome has yet to be released to the medical community.

Symptoms
Clinical features of CRPS have been found to be neurogenic inflammation, nociceptive sensitisation, vasomotor dysfunction, and maladaptive neuroplasticity. The symptoms of CRPS usually initially manifest near the site of an injury, which is usually minor. The most common symptoms overall are pain sensations, including burning, stabbing, grinding, and throbbing. Moving or touching the limb is often intolerable. The patient may also experience muscle spasms, local swelling, sensitivity to things such as water, touch, and vibrations, abnormally increased sweating, changes in skin temperature (usually hot but sometimes cold) and color (bright red or a reddish violet), softening and thinning of bones, joint tenderness or stiffness, and/or restricted or painful movement. Falls, pre syncope, and syncope are infrequently reported, as are visual problems. Regional Osteoporosis is possible. The symptoms of CRPS vary in severity and duration. Since CRPS is a systemic problem, potentially any organ can be affected.
The pain of CRPS is continuous, and it is widely recognised that it can be heightened by emotional or physical stress. Limbic system involvement suggests a propensity for trouble with sleeping, mood, appetite, and sexual desire; in a study of 824 patients with CRPS, 92% reported insomnia; 78% irritability, agitation, and anxiety; 73% depression, and 48% poor memory and lack of concentration. Patients are frequently classified into two groups based upon temperature, whether they are predominately „warm“ or „hot“ CRPS or „cold“ CRPS. The vast majority, approximately 70% of patients, have the „hot“ type, which is said to be an acute form of CRPS. Cold CRPS is said to be indicative of a more chronic CRPS, with poorer McGill Pain Questionnaire (MPQ) scores, increased central nervous system involvement, and a higher prevalence of dystonia. Prognosis is not favourable for cold CRPS patients; longitudinal studies suggest these patients have „poorer clinical pain outcomes and show persistent signs of central sensitisation correlating with disease progression“.

Previously it was considered that CRPS had three stages; it is now believed that patients with CRPS do not progress through these stages sequentially. These stages may not be time-constrained and could possibly be event-related such as ground-level falls or re-injuries in previous areas. Rather than a progression of CRPS from bad to worse, it is now thought, instead, that patients are likely to have one of the three following types of disease progression:

1. „Stage“ one is characterized by severe, burning pain at the site of the injury, muscle spasms, joint stiffness, restricted mobility, rapid hair and nail growth, and vasospasm. The vasospasm is that which causes the changes in the color and temperature of the skin. Some may experience hyperhydrosis (increased sweating). In mild cases this stage lasts a few weeks, in which it can subside spontaneously or respond rapidly to treatment (physical therapy, pain specialist).

2. „Stage“ two is characterized by more intense pain. Swelling spreads, hair growth diminishes, nails become cracked, brittle, grooved, and spotty, osteoporosis becomes severe and diffuse, joints thicken, and muscles atrophy.

3. „Stage“ three is characterized by irreversible changes in the skin and bones, while the pain becomes unyielding and may involve the entire limb. There is marked muscle atrophy, severely limited mobility of the affected area, and flexor tendon contractions (contractions of the muscles and tendons that flex the joints). Occasionally the limb is displaced from its normal position, and marked bone softening and thinning is more dispersed.

Diagnosis
CRPS types I and II share the common diagnostic criteria shown below. Spontaneous pain or allodynia (pain resulting from a stimulus which would not normally provoke pain, such as a light touch of the skin) is not limited to the territory of a single peripheral nerve and is disproportionate to the inciting event.

1. There is a history of edema, skin blood flow abnormality, or abnormal sweating in the region of the pain since the inciting event.

2. No other conditions can account for the degree of pain and dysfunction.
The two types differ only in the nature of the inciting event. Type I CRPS develops following an initiating noxious event that may or may not have been traumatic, while type II CRPS develops after a nerve injury.
No specific test is available for CRPS, which is diagnosed primarily through observation of the symptoms. However, thermography, sweat testing, x-rays, electrodiagnostics, and sympathetic blocks can be used to build up a picture of the disorder. Diagnosis is complicated by the fact that some patients improve without treatment. A delay in diagnosis and/or treatment for this syndrome can result in severe physical and psychological problems. Early recognition and prompt treatment provide the greatest opportunity for recovery.

The International Association for the Study of Pain (IASP) lists the diagnostic criteria for complex regional pain syndrome I (CRPS I) (RSDS) as follows:
1. The presence of an initiating noxious event or a cause of immobilization
2. Continuing pain, allodynia (perception of pain from a nonpainful stimulus), or hyperalgesia (an exaggerated sense of pain) disproportionate to the inciting event
3. Evidence at some time of edema, changes in skin blood flow, or abnormal sudomotor activity in the area of pain
4. The diagnosis is excluded by the existence of any condition that would otherwise account for the degree of pain and dysfunction.

According to the IASP, CRPS II (causalgia) is diagnosed as follows:
1. The presence of continuing pain, allodynia, or hyperalgesia after a nerve injury, not necessarily limited to the distribution of the injured nerve
2. Evidence at some time of edema, changes in skin blood flow, or abnormal sudomotor activity in the region of pain
3. The diagnosis is excluded by the existence of any condition that would otherwise account for the degree of pain and dysfunction.
The IASP criteria for CRPS I diagnosis has shown a sensitivity ranging from 98–100% and a specificity ranging from 36–55%. Per the IASP guidelines, interobserver reliability for CRPS I diagnosis is poor. Two other criteria used for CRPS I diagnosis are Bruehl’s criteria and Veldman’s criteria, which have moderate to good interobserver reliability. In the absence of clear evidence supporting one set of criteria over the other, clinicians may use IASP, Bruehl’s, or Veldman’s clinical criteria for diagnosis. While the IASP criteria are nonspecific and possibly not as reproducible as Bruehl’s or Veldman’s criteria, they are cited more widely in literature, including treatment trials.

Thermography
Presently, established empirical evidence suggests against thermography’s efficacy as a reliable tool for diagnosing CRPS. Although CRPS may, in some cases, lead to measurably altered blood flow throughout an affected region, many other factors can also contribute to an altered thermographic reading, including the patient’s smoking habits, use of certain skin lotions, recent physical activity, and prior history of trauma to the region. Also, not all patients diagnosed with CRPS demonstrate such „vasomotor instability“ — less often, still, those in the later stages of the disease. Thus, thermography alone cannot be used as conclusive evidence for – or against – a diagnosis of CRPS and must be interpreted in light of the patient’s larger medical history and prior diagnostic studies.

In order to minimise the confounding influence of external factors, patients undergoing infrared thermographic testing must conform to special restrictions regarding the use of certain vasoconstrictors (namely, nicotine and caffeine), skin lotions, physical therapy, and other diagnostic procedures in the days prior to testing. Patients may also be required to discontinue certain pain medications and sympathetic blockers. After a patient arrives at a thermographic laboratory, he or she is allowed to reach thermal equilibrium in a 16–20 °C, draft-free, steady-state room wearing a loose fitting cotton hospital gown for approximately twenty minutes. A technician then takes infrared images of both the patient’s affected and unaffected limbs, as well as reference images of other parts of the patient’s body, including his or her face, upper back, and lower back. After capturing a set of baseline images, some labs further require the patient to undergo cold-water autonomic-functional-stress-testing to evaluate the function of his or her autonomic nervous system’s peripheral vasoconstrictor reflex. This is performed by placing a patient’s unaffected limb in a cold water bath (approximately 20 °C) for five minutes while collecting images. In a normal, intact, functioning autonomic nervous system, a patient’s affected extremity will become colder. Conversely, warming of an affected extremity may indicate a disruption of the body’s normal thermoregulatory vasoconstrictor function, which may sometimes indicate underlying CRPS.

Sweat testing
Abnormal sweating can be detected by several tests. A powder that changes color when exposed to sweat can be applied to the limbs; however, this method does not allow for quantification of sweating. Two quantitative tests that may be used are the resting sweat output test and the quantitative sudomotor axon reflex test. These quantitative sweat tests have been shown to correlate with clinical signs of CRPS.

Radiography
Patchy osteoporosis (post-traumatic osteoporosis), which may be due to disuse of the affected extremity, can be detected through X-ray imagery as early as two weeks after the onset of CRPS. A bone scan of the affected limb may detect these changes even sooner. Bone densitometry can also be used to detect changes in bone mineral density. It can also be used to monitor the results of treatment since bone densitometry parameters improve with treatment.

Electrodiagnostic testing
Electromyography (EMG) and Nerve Conduction Studies (NCS) are important ancillary tests in CRPS because they are among the most reliable methods of detecting nerve injury. They can be used as one of the primary methods to distinguish between CRPS I & II, which differ based on whether there is evidence of actual nerve damage. EMG & NCS are also among the best tests for ruling in or out alternative diagnoses. CRPS is a „diagnosis of exclusion“, which requires that there be no other diagnosis that can explain the patient’s symptoms. This is very important to emphasise because otherwise patients can be given a wrong diagnosis of CRPS when they actually have a treatable condition that better accounts for their symptoms. An example is severe Carpal Tunnel Syndrome, which can often present in a very similar way to CRPS. Unlike CRPS, Carpal Tunnel Syndrome can often be corrected with surgery in order to alleviate the pain and avoid permanent nerve damage and malformation.

Both EMG and NCS involve some measure of discomfort. EMG involves the use of a tiny needle that is inserted into specific muscles to test the associated muscle and nerve function. Both EMG & NCS involve very mild shocks that in normal patients are comparable to a rubber band snapping on the skin. Although these tests can be very useful in CRPS, thorough informed consent needs to be obtained prior to the procedure, particularly in patients experiencing severe allodynia. In spite of the utility of the test, these patients may wish to decline the procedure in order to avoid discomfort.

Treatment
The general strategy in CRPS treatment is often multi-disciplinary, with the use of different types of medications combined with distinct physical therapies. The treatment principles in children and teenagers are similar.

Physical and occupational therapy
Physical and occupational therapy are important components of the management of CRPS primarily by desensitising the affected body part, restoring motion, and improving function. Physical therapy interventions for CRPS can include specific modalities such as transcutaneous electrical nerve stimulation, progressive weight bearing, tactile desensitization, massage, and contrast bath therapy. These interventions tailored specifically to each individual person can be used to improve pain and function to help people return to normal activities of daily living. Some people at certain stages of the disease are incapable of participating in physical therapy due to touch intolerance. This may be where Graded Motor Imagery and Mirror Therapy (see below) are particularly helpful. People with CRPS often develop guarding behaviors where they avoid using or touching the affected limb. This inactivity exacerbates the disease and perpetuates the pain cycle. Therefore, optimizing the multimodal treatment is paramount to allow for use of the involved body part. Physical therapy works best for most patients, especially goal-directed therapy, where the patient begins from an initial point, regardless of how minimal, and then endeavors to increase activity each week. Therapy is directed at facilitating the patient to engage in physical therapy, movement, and stimulation of the affected areas. One difficulty with the idea of physical therapy, however, is that it means different things to different people. There is one systematic review of the use of physical and occupational therapy for the treatment of CRPS. That review concluded, „Narrative synthesis of the results, based on effect size, found there was good to very good quality level II evidence that graded motor imagery is effective in reducing pain in adults with CRPS-1, irrespective of the outcome measure used. No evidence was found to support treatments frequently recommended in clinical guidelines, such as stress loading. CONCLUSIONS: Graded motor imagery should be used to reduce pain in adult CRPS-1 patients.“

Physical therapy has been used under light general anesthesia in an attempt to remobilize the extremity. Such remobilization is used cautiously to avoid damage to atrophied tissue and bones that have become osteodystrophic.

Although there is no denying the importance of a multidisciplinary approach in the management of CRPS, recent research suggests that physical therapy intervention may be successful in decreasing symptoms of CRPS without the use of medications. “Pain exposure” physical therapy (PEPT) is based on the premise that pain may be exacerbated and maintained by psychosocial and behavioural factors, and therefore, these factors must be addressed as a component of CRPS management. PEPT combines a progressive loading exercise program with pain-avoidance behaviour management. Progressive loading (i.e., loading extremities beyond limit of pain) includes passive and active exercises to mobilize joints and muscle stretching and is believed to reduce sensitization (both central and peripheral) and may also restore autonomic deregulation and cortical representation in CRPS. As the name suggests, pain avoidance behaviour management attempts to reduce behaviours that maintain disuse and pain avoidance (e.g., kinesiophobia, pain avoidance and learned non-use, and pain catastrophizing), with the goal of increasing self-confidence in the individual’s physical capabilities.

A recent multiple single-case design study by Van de Meent et al. (2011) found PEPT to be a safe and effective method of treatment for individuals with CRPS. Results showed improvements on a variety of outcomes measures, including pain intensity, kinesiophobia, muscle strength, arm/shoulder/hand disability, walking speed, and perceived health. However, although these results are promising, this is a relatively new topic of study and more research needs to be done in the area.

Drugs
Physicians use a variety of drugs to treat CRPS, including antidepressants, anti-inflammatories such as corticosteroids, COX-inhibitors such as piroxicam, bisphosphonates, vasodilators, GABA analogs such as gabapentin and pregabalin, alpha- or beta-adrenergic-blocking compounds, and the entire pharmacy of opioids. Occasional uses of Butorphanol also can be helpful during moments of heightened pain.

Mirror box therapy
Mirror box therapy uses a mirror box, or a stand alone mirror, to create a reflection of the normal limb such that the patient thinks they are looking at the affected limb. Movement of this reflected normal limb is then performed so that it looks to the patient as though they are performing movement with the affected limb (although it will be pain free due to the fact it is a normal limb being reflected).

Mirror box therapy appears to be beneficial in early CRPS (McCabe et al., 2003b);. However, Lorimer Moseley (University of South Australia) has cautioned that the beneficial effects of mirror therapy for CRPS are still unproven.[61] Importantly, the precise neural mechanisms of action are unknown and need to be studied using a combination of behavioural and neuroimaging approaches.

Graded motor imagery
Because studies have shown that problems in the primary motor cortex are found in patients who suffer from CRPS, treatments have been developed that focus on normalizing motor representations in that part of the brain. One treatment (graded motor imagery)[63] has now been tested in three randomised controlled trials and has shown to be effective at reducing pain and disability in people with chronic CRPS or phantom limb pain after amputation or avulsion injury of the brachial plexus.

Graded motor imagery is a sequential process that consists of (a) laterality reconstruction, (b) motor imagery, and (c) mirror therapy.

Tactile discrimination training
Another approach to CRPS is based on a treatment called sensory discrimination training, which was used for phantom limb pain. A randomised controlled trial demonstrated a significant drop in pain after ten days training. For CRPS, a replicated case series and a randomised repeated measures experiment both demonstrated an effect of tactile discrimination training on pain, disability, and sensory function in people with CRPS of various durations. This treatment has not been tested in a randomised controlled trial.

Local anaesthetic blocks/injections
Injection of a local anesthetic, such as lidocaine, is often the first step in treatment. Injections are repeated as needed. The results of local anesthetic injections are short lasting, and the procedure is risky. However, early intervention with non-invasive management may be preferred to repeated nerve blockade. The use of topical lidocaine patches has not been shown to be of use in the treatment of CRPS-1 and 2.

Intramuscular botox injections
Intramuscular botulinum injections have been shown recently to benefit patients with CRPS symptoms localized to one extremity. These injections may reduce the muscle spasm associated with CRPS and likely also decrease the inflammation associated with CRPS. The main advantages of this treatment are that it is relatively cheap, safe, and easy to administer. The major disadvantage is that it may need to be repeated after a few months.

Spinal cord stimulators
Neurostimulation (spinal cord stimulator) may also be surgically implanted to reduce the pain by directly stimulating the spinal cord. These devices are surgically placed by trained physicians. An electrode is placed in the epidural space in the region of the spinal cord associated with the body part to be treated. Once placed, programming by a knowledgeable clinician will personalize the device to each patient’s pain complaints for the optimal outcome. High frequencies are normally utilized for CRPS patients. A systematic review concluded that spinal cord stimulation appears to be an effective therapy in the management of patients with CRPS type I (Level A evidence) and type II (Level D evidence).[72] Moreover, there is evidence to demonstrate that SCS is a cost-effective treatment for CRPS type I.

A randomised controlled trial performed by Kemler et al. (2000) on spinal cord stimulation (SCS) in patients with refractory RSD demonstrated that the group receiving SCS + physical therapy (n=36) had a mean reduction of 2.4 cm (using Visual analogue scale) in the intensity of pain at six months compared to a mean increase of 0.2 cm in the group assigned to receive physical therapy alone (n=18). The intensity of pain was found to be statistically significantly different between the two groups (P < 0.001). In addition, a greater proportion of patients in the SCS + physical therapy reported a 6 (“much improved” outcome) based on a global perceived effect scale compared to physical therapy alone (39% vs. 6%, P = 0.01). However, the study did not find clinically significant improvement in functional status.

Sympathectomy
Surgical, chemical, or radiofrequency sympathectomy — interruption of the affected portion of the sympathetic nervous system — can be used as a last resort in patients with impending tissue loss, edema, recurrent infection, or ischemic necrosis.[74] However, there is little evidence that these permanent interventions alter the pain symptoms of the affected patients, and in addition to the normal risks of surgery, such as bleeding and infection, sympathectomy has several specific risks, such as adverse changes in how nerves function. However, there is some research suggesting good prognosis for patients who have responded favorably to a series of sympathetic blocks (3-6).

Ketamine
Ketamine, a dissociative anesthetic, is being used in the treatment of Complex Regional Pain Syndrome with anecdotal success.[31] During the infusion the patient is monitored constantly, and it should be administered only by a qualified physician such as an anesthesiologist. The theory of ketamine use in CRPS/RSD is primarily advanced by neurologist Dr. Robert J. Schwartzman of Drexel University College of Medicine in Philadelphia and researchers at the University of Tübingen in Germany but was first introduced in the United States by Doctor Ronald Harbut of Little Rock, Arkansas.[citation needed] The hypothesis is that ketamine blocks NMDA receptors that might reboot aberrant brain activity.

There are two treatment modalities; the first consists of a low-dose subanesethesia Ketamine infusion of 10–90 mg per hour over several treatment days. This can be delivered on an outpatient basis and is called the awake or subanesethesia technique.

One study demonstrated that 83% of the patients who participated had complete relief, and many others had some relief of the symptoms. Another evaluation of a ten-day infusion of intravenous ketamine (awake technique) in the CRPS patient concluded that „a four-hour ketamine infusion escalated from 40–80 mg over a 10-day period can result in a significant reduction of pain with increased mobility and a tendency to decreased autonomic dysregulation“. Unfortunately, these study designs are very prone to bias, which means high quality randomised controlled trials of ketamine infusion for CRPS are still needed to learn about its effects and side effects.

The second treatment modality consists of putting the patient into a medically induced coma, then administering an extremely high dosage of ketamine; typically between 600 and 900 mg.[77] This version, currently not allowed in the United States, was also banned in Germany before 2010. The only trials are taking place now only in Monterrey, Nuevo León, Mexico.

Topical treatment
CRPS can also be treated with DMSO 50% cream. A novel approach to treat CRPS is with the multimodal stepped care approach. Step by step a topical analgesic will be tried to examine its effectiveness in reducing pain. When a topical analgesic has some pain reducing effects, though not completely, another topical analgesic from a different class can be added to enhance the pain reducing effects. Usually one to four topical agents can be used simultaneously to get an optimal pain reducing effect. Combination therapy between ketamine cream and the anti-inflammatory palmitoylethanolamide seems worth mentioning.

Adjunctive treatment
EEG Biofeedback, various forms of psychotherapy, relaxation techniques, and hypnosis are adjunctive treatments that assist coping.

Amputation
There is no randomised study in medical literature that has studied the response with amputation of patients who have failed the above-mentioned therapies and who continue to be miserable. Nonetheless, there are reports that on average cite about half of the patients will have resolution of their pain, while half will develop phantom limb pain and/or pain at the amputation site. It is likely that like in any other chronic pain syndrome, the brain becomes chronically stimulated with pain, and late amputation may not work as well as it might be expected. In a survey of fifteen patients with CRPS Type 1, eleven responded that their life was better after amputation. Since this is the ultimate treatment of a painful extremity, it should be left as a last resort.

Prognosis
Good progress can be made in treating CRPS if treatment is begun early, ideally within three months of the first symptoms. If treatment is delayed, however, the disorder can quickly spread to the entire limb, and changes in bone, nerve, and muscle may become irreversible. The prognosis is not always good. Johns Hopkins Hospital reports that 77% of sufferers have spreads from the original site or flares in other parts of the body. The limb, or limbs, can experience muscle atrophy, loss of use, and functionally useless parameters that require amputation. RSD/CRPS will not „burn itself out“, but if treated early, it is likely to go into remission. Once you are diagnosed with Complex Regional Pain Syndrome the likelihood of it resurfacing after going into remission is significant. It is important that you take precautions and seek immediate treatment upon any injury. Notify the treating physicians of your prior history of Complex Regional Pain Syndrome.

People living with CRPS
Among the more notable people living with CRPS are:
• Rachel Morris, British paralympic cyclist.
• Danielle Brown, British paralympic archer.
• Radene Marie Cook, American broadcaster and artist.
• Jill Kinmont Boothe, US ski slalom champion.
• Tiiu Leek, Estonian-Canadian model and journalist, presenter of „That’s My Line“.
• Paula Abdul, American singer and TV personality
• Shin Dong Wook, South Korean actor and model.
• Jane Egan, British paratriathlete.
• Gemma Collis, British paralympic fencer.

Similar disorders
There are significant similarities between Multiple Sclerosis and CRPS since glial activation and central sensitisation in the central nervous system are present in both. Alongside the symptoms of dystrophy, dystonia, vasomotor, and temperature changes, CRPS patients experience symptoms traditionally associated with MS: pain, strange sensations, numbness and tingling, spasms, allodynia, problems with mobility and balance, visual issues, bladder and bowel problems, sleeping problems, and changes in libido.

CRPS has characteristics similar to those of other disorders, such as shoulder-hand syndrome, which sometimes occurs after a heart attack and is marked by pain and stiffness in the arm and shoulder; Sudeck syndrome, which is prevalent in older people and women and is characterized by bone changes and muscular atrophy but is not always associated with trauma; and Steinbrocker syndrome, which includes symptoms such as gradual stiffness, discomfort, and weakness in the shoulder and hand. Erythromelalgia also shares many components of CRPS (burning pain, redness, temperature hypersensitivity, autonomic dysfunction, vasospasm); they both involve small fiber sensory neurosympathetic components. Erythromelalgia involves a lack of sweating, whereas CRPS often involves increased sweating. Subvariations of both exist. New information lends credibility to previous positions that this is an autoimmune response disease that can be caused by injury or non injury, and can progress from the injured location throughout the entire body to include optic nerves, ear nerves, and other facial nerves. Regarding the facial nerves, the eyes seem to be most vulnerable, with no specific pattern as to one or both. It also has the ability to affect sexual function in both the male and female anatomy, though the ability to engage in sexual activity is limited by the disease itself. There is further information that some cases may have a genetic predisposition for the disease, as with other autoimmune diseases. Myasthenia Gravis is another disease that mirrors many of the symptoms of CRPS.

Current research
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), a part of the National Institutes of Health (NIH), supports and conducts research on the brain and central nervous system, including research relevant to RSDS, through grants to major medical institutions across the country. NINDS-supported scientists are working to develop effective treatments for neurological conditions and ultimately, to find ways of preventing them. Investigators are studying new approaches to treat CRPS and intervene more aggressively after traumatic injury to lower the patient’s chances of developing the disorder. In addition, NINDS-supported scientists are studying how signals of the sympathetic nervous system cause pain in CRPS patients. Using a technique called microneurography, these investigators are able to record and measure neural activity in single nerve fibers of affected patients. By testing various hypotheses, these researchers hope to discover the unique mechanism that causes the spontaneous pain of CRPS, and that discovery may lead to new ways of blocking pain. Other studies to overcome chronic pain syndromes are discussed in the pamphlet „Chronic Pain: Hope Through Research“, published by the NINDS.

Research into treating the condition with Mirror Visual Feedback is being undertaken at the Royal National Hospital for Rheumatic Disease in Bath. Patients are taught how to desensitize in the most effective way, then progress to using mirrors to rewrite the faulty signals in the brain that appear responsible for this condition.

The Netherlands currently has the most comprehensive program of research into CRPS, as part of a multi-million Euro initiative called TREND.[93] German and Australian research teams are also pursuing better understanding and treatments for CRPS.

In animals
CRPS has also been described in animals.

Quelle: Wikipedia (EN)
(Übersetzung folgt)

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (Complex regional pain syndrome, CRPS) gehört zu den neurologisch-orthopädisch-traumatologischen Erkrankungen. Der Begriff fasst die synonym verwendeten Bezeichnungen Reflexdystrophie, Morbus Sudeck, Sudeck-Dystrophie, Algodystrophie und sympathische Reflexdystrophie zusammen, die nach vorliegendem Konsens nicht mehr benutzt werden. Die Krankheit ist dadurch gekennzeichnet, dass es nach äußerer Einwirkung (z. B. Traumen, Operationen und Entzündungen) über längere Sicht zu einer Dystrophie und Atrophie von Gliedmaßenabschnitten kommt. Als Symptome treten Durchblutungsstörungen, Ödeme, Hautveränderungen, Schmerzen und schließlich Funktionseinschränkungen auf. Die Erkrankung tritt bei Erwachsenen häufiger an den oberen Gliedmaßen als an den unteren auf, sie ist relativ häufig nach Radiusfrakturen. Frauen sind häufiger betroffen. Bei noch nicht zufriedenstellend geklärtem Entstehungsmechanismus wird eine neuronale Entzündungsreaktion, sowohl peripher als auch zentral, in Kombination mit einer kortikalen Reorganisation als Ursache diskutiert. Die Therapie sollte im interdisziplinären Austausch stattfinden, wobei zur Schmerztherapie sowohl Opioide als auch Nichtopioid-Analgetika zum Einsatz kommen. Des Weiteren umfassen die Behandlungsmöglichkeiten u. a. die Gabe von Medikamenten zur Knochenregeneration (Bisphosphonate), Ergotherapie, Physiotherapie, lokal antiphlogistisch wirkende Medikamente und eventuell die Einspritzung von örtlichen Betäubungsmitteln am vegetativen Nervensystem (Sympathikusblockaden). Die Prognose ist insgesamt eher als ungünstig anzusehen, da die Symptome meist erst in einem späteren Stadium dem richtigen Krankheitsbild zugeordnet werden können.

Quelle: Wikipedia